敬佑生命,大爱无疆(一)
——参与第一例“白肺”患者抢救管理的手记
今年冬春季的神州大地,有一种凶猛的病毒侵袭人类,导致特殊感染病例散发。我院收治了2例这种特殊感染的危重症肺炎(以下简称“白肺”)患者,医院倾力奋战,取得了可喜的救治成效。我作为一名直接参与的医生,耳闻目睹,逐一以记之,心怀感动。
2017年2月1日,农历正月初五,于我而言,是个值得记录的日子。一大早来到科室,看到满满的床位和“奋战”了一夜的同事们,我便深深地吸了一口气,打起了十二分精神来迎接这新年伊始的忙碌,果不其然,科主任付林老师也早早赶到科室,井然有序地带着我们重点突破地查完房,然后对我说:“急诊ICU(下文简称EICU)还有一个病情危重的重症肺炎患者,我们得马上过去看看情况……”,话音未落,我便紧跟着付主任急匆匆地来到了EICU。
紧跟主任匆匆地步伐……
患者是一个青年男性,体型肥胖,重达260斤,半卧位睡在EICU的01床,已经上了无创呼吸机辅助通气,但呼吸浅快,血氧仅仅维持在90%边边上,而且患者烦躁不安,不肯吃药、进食,我心里默默地滴咕着:“这病人是吵着要插管上有创呼吸机的节奏啊……“。再一看病人昨天19:46的肺部CT片,果然是个典型的”白肺“,而且较前一天晚上的CT就有明显的进展,这病情可谓是来势汹汹啊……
春节期间出现这类病人,已经是我们意料之中的事情,年前医院就将此类病人的诊治工作列为重中之重,医院感控科、感染科已经组织了全院医务人员进行了相关“白肺”诊疗指南的培训,接下来我们科(重症医学科)的科主任、护士长进行了科内的再培训与考核,对于现在出现的这个病人,我们可谓是胸有成竹。
同时,医院领导早已高度重视,党委书记杜君一声令下,立即启动应急预案,主管副院长杨杰、成沛玉为总负责,医务部、护理部、感控科、院办、财务负责人为总协调,医疗方面由重症医学科主任付林和急诊科主任胡艳娟为医疗救治组组长,专管专治,整合与调配全院医疗资源,并组织急诊科、重症医学科、呼吸内科、心血管内科、神经内科、肾内血液科、临床药学科、感染科、消化科、营养科、康复科、放射科、检验科、输血科等众多专家教授联合救治。为确保安全,除安排医务人员单独派班外,还从重症医学科、急诊科、呼吸内科调派多名副高以上专家及经治医师,以两人为一组进行24小时轮流排班,确保一线救治工作的高效有序进行。护理方面以李意良、尹姣为核心成员,派全院重症护理的精兵强将到一线参加护理轮班,每班2-3人,切实把特殊患者的护理工作做实、做细、做专业,一是能及时完成各种重症专科护理技术,二是基础护理落实到位(也做得很扎实)。院感防控方面,钟茹、李辉每天到科室具体指导职业防护及检查消毒隔离措施是否及时到位。
大家深知救治工作“等不得,耽误不起”,所以,1月31日晚上就已经请来市级重症肺炎诊治专家会诊,2月1日上午9:00以前院内专家医疗组已经完成床旁查房,讨论病情,分析诊治要点、难点, 10:00已请来了省级重症肺炎诊治专家湘雅医院呼吸ICU主任潘频华教授会诊,潘教授高度评价了我院前期治疗效果,并和我院专家一起详细制定了接下来的诊疗方案。
市一医院长、书记亲临主持召开院内专家会诊抢救会议
省级专家会诊指导抢救工作
下午开始病人再次出现持续高热(40℃),血压、血氧也开始逐步地往下走,气管插管、中心静脉置管便成了刻不容缓的任务!一方面患者躁动不安,无法配合,差点要从床上翻下来,另一方面患者脖子粗短,气道不易开放,插管难度大,加上患者有严重的睡眠呼吸暂停综合征,气管插管前一镇痛镇静,血氧立马蹭蹭下降,分分钟就可能出现呼吸心跳骤停,真可谓十万火急……幸好麻醉科周正阳主任、彭侃主治医师、方茂玲医师的全力支持,使得上述操作迅速而顺利地完成。因为疾病处于急性进展期,感染性休克接踵而至,稳定血压成了第一要务,但是大量晶体液扩容升压势必使“伤痕累累”的肺部“雪上加霜”,付林主任立即指示使用“白蛋白”缓慢静脉泵入,提高胶体渗透压,维持有效循环血容量,血管活性药物维持血管张力,维持平均动脉压在65mmHg以上,这样,既保证了机体重要脏器的有效灌注,又不至于使肺水增多,加重肺部氧合障碍;插管上机前欠下的“氧债“、极度窘迫的呼吸、不稳定的血压,使得插管上有创呼吸机后患者的血氧饱和度久久不能回升至90%以上,为此付林主任亲自守护在病人床旁指导抢救,大家的心都已经提到了嗓子口高度,1分钟、2分钟、5分钟……,1个小时、2个小时……,6个小时过去,已经是深夜凌晨时分,终于血压稳定、血氧稳稳地回升到95%以上,付主任这才深深地松了一口气,拖着疲惫的身影离开,临走前还不忘再次向周璨晖医生和我交代夜里注意观察病人的重点,耳听付主任如此凝重细致的叮嘱,我们也丝毫不敢有半点的松懈,一直在患者床旁忙碌了一夜……
2月2日,病人持续镇痛镇静上有创呼吸机,镇痛镇静能让病人能好好休息,降低氧耗,同时提高人机协调性,保障氧供……但是同时也给肠内营养的进行增加了难度,患者已经数日没有解大便,如何使肠道功能恢复?如何保障肠内营养正常进行?如何有效地预防内源性感染?成了迫在眉睫的问题,在急诊科胡艳娟主任(消化内科主任医师)的指导下积极给病人促进胃肠动力治疗(鼻饲通便药、灌肠导泻、穴位注射),很快,从护士妹妹那里就传来了患者排便的好消息,使得肠内营养得以顺利开展,为疾病康复提供了最好的营养保障。与此同时,护士妹妹们为病人肺部情况的迅速好转也在付出莫大的努力: 2小时淮时翻身,6小时淮时震动排痰,严格按照医嘱给病人实施体位治疗,大家可以想象,一个260斤重的大胖人,让小巧玲珑的护士妹妹们该花多大的力气让他在床上开始最早的“康复运动“。放射科的黄杰、曾繁医师也是风雨无阻,每天定时上午8点半来完善床旁胸片,一拍完,大家总是迫不及待地簇拥着看胸片是否好转,那份迫切的心情,现在想想真比公布中奖结果还要激动!期间我负责每天上午9点前给病人定时做床旁肺部、心脏超声,评估肺部病变情况、肺水、心功能情况及容量负荷,指导液体管理;尽管还要参与白班、晚夜班倒班,要比其他医生牺牲更多的休息时间来评估病情,但是这样能够第一时间了解病人病情变化,倾听到专家们的精湛诊疗方案,从心底里觉得踏实、值得。
床旁心肺超声评估 震动排痰治疗
雷打不动的就是每天上午10:00的全院专家会诊例会,由业务副院长总负责,各专科主任对每日病情进行综合分析,评估诊治要点、难点,再由付林主任集思广益,统筹全局,逐个突破。而我所做的就是负责落实每日专家组制定的诊疗方案,确保一线医师对每日诊疗计划心中有数,每一项医嘱执行到位。
说到一线班的安排,医务科舒鹏飞科长费尽心思。因为要确保万无一失!急诊ICU龙洪副主任医师+心内科周璨晖主治医师、急诊科马友根副主任医师+呼吸内科谭晚晴副主任医师、急诊ICU粟友良主治医师+陈宇佳医师、重症医学科李理主治医师(笔者)+吕金益医师,两人一组,四天一轮,既保障了安全,也让大家可以充分休息,休息是为了更好地“战斗”!一线值班医师发现问题第一时间在院内管理微信群汇报,各科专家第一时间分析、处理病情,院长、书记、副院长等领导实时督导,及时解决在救治过程中人员协调、抢救设备、药品购置等问题,使抢救工作得到积极有效完成。每天的中午、晚上给一线值班人员安排的工作餐都会提前送达,食材新鲜,味道可口;杨杰副院长、成沛玉副院长心思细腻,由衷关怀一线值班人员,每次例会结束总是急切询问我们的身体状况,早早地就要李意良护士长给我们发放了应急预防药品,让我们防患于未然……总之院领导对于一线工作人员的殷切关怀,不言而喻。
一方面院内医务工作人员紧张而忙碌地积极救治病人,另一方面患者家属得知病情后也是心急如焚、悲痛不已……业务副院长成沛玉带领急诊科护士长李意良、院感科李辉等多次主动对家属进行安慰与鼓励,晓之以情,动之以理,使得家属们对救治工作高度积极配合。
成沛玉副院长、胡艳娟主任等深切安慰患者家属
2月3日,我们开始镇痛镇静药物减量,患者神志也在我们的预料中逐步转为清醒,不仅是清醒,而且是非常配合,虽然经口气管插管上呼吸机,但不需要束缚手脚,开始和医务人员以写字的形式沟通,他告诉我们他会配合,不会自己拔除气管导管,这就让我们能迅速和镇痛镇静药物说再见,气道的廓清能力、肠道功能进一步恢复;同时患者的血压也趋于稳定,在上午9:00停用的升压药物。
床旁口腔护理 脱机前康复运动
大家众志成城参加抢救工作,患者病情一天天好起来了,复查的血气提示氧合指数也如我们所期望的一样:一天天在攀升112,125,136,145,160,190,223……。
2月8日,付林主任指示外出复查肺部CT,在转运呼吸机的全程支持,由粟友良医师、陈宇佳医师、朱勇护师和我的护送下,患者顺利外出复查了肺部CT。当我们期待地看到复查CT的结果时,我们的心中不由感叹:太好了,CT所示肺部病灶明显吸收好转,但是我们仍有没有放松丝毫警惕,等CT结果一出来,马上再次组织全院相关专家进行了多学科会诊,制定了缜密的后续治疗方案。
外出完善CT检查
接下来我们攻克了“继发感染关”、“营养关“、”康复关“,Good! 一切如我们所希望的,2月9日,患者顺利撤离呼吸机、拔除气管导管,序贯无创呼吸机辅助通气2日,并于2月15日康复出院,我们一直悬着的心也落地了,对医生而言,有什么比看到病人的康复出院更加欣慰而自豪呢?
医务人员在重大疾病面前,因病施策,步步为营,发扬了“敬佑生命,救死扶伤,甘于奉献,大爱无疆”的职业精神,充当了捍卫生命的主力军作用。
一波已平,另一波又起了吗?接下来需要迎接的是更加惊心动魄的挑战,队友们,淮备好了吗?
病人刘XX成功脱机拔管
患者及家属为重症医学科医务人员送上锦旗表示感谢
患者及家属为急诊科医务人员送上锦旗表示感谢
笔者与康复后的刘XX合影
