2017年9月妇科收治一例重度肥胖病人,对这位“重量级”患者,妇科、麻醉科高度重视,经过严格的多学科协作术前淮备,妇科麻醉科淮备9月8日上午全身麻醉联合连续硬膜外麻醉下行腹腔镜子宫手术。

赵某,女,59岁,确诊子宫内膜癌,对这类重度肥胖病人妇科腹腔镜手术,麻醉科周主任关注的不是子宫内膜癌分期术手术时间冗长,不是腹腔镜手术麻醉的特殊体位影响,而是这样一位体重达到105Kg、身高160cm的患者要行腹腔镜下的子宫内膜癌分期术! 体重指数达到41Kg/m²,患者舌体肥大,颈粗短,插管条件与术中呼吸管理是需要引起重视的头等大事;其次是如此肥胖的患者硬膜外麻醉穿刺困难,术中气道压肯定居高不下,何况还是行腹腔镜手术要求头低足高体位,长时间高气道压必然造成气道气压伤;还有肠道往胸腔移位造成的限制性通气功能障碍,小气道闭塞,部分肺不张;再者术中二氧化碳气腹的长时间吸收可能导致的高碳酸血症,内环境的变化,要顺利完成这台手术,无疑这些都是对麻醉科医生的巨大挑战!

综合考虑后,周正阳主任决定带领陈艳涛医生为这位严重肥胖患者进行全身麻醉复合硬膜外麻醉的方式,在先进行硬膜外穿刺,留置硬膜外导管行硬膜外麻醉,术中可以充分发挥硬膜外麻醉的镇痛肌松作用及有害的神经反射抑制,减轻术中血流动力学的波动,大大减少麻醉镇静药物剂量,术后又可通过硬膜外为患者提供满意的术后镇痛,减少由术后疼痛引起的各类呼吸循环并发症;全身麻醉则主要进行充分镇静、适当镇痛,足够肌松,为手术医生提供良好的手术视野,维持足够的麻醉深度,谨防术中知晓。硬膜外穿刺置管、全麻诱导插管、右颈内静脉置管,桡动脉穿刺置管、肺通气保护策略控制气道压小于35cmH2O。李志军主任带领粟滔、郭丁分别进行了腹腔镜下的子宫次广泛切除,双侧附件切除,精细分离出盆腔及腹主动脉旁各组淋巴结,手术进行6小时20分钟圆满结束,术野清晰,出血量约300ml,术中血压维持满意,手术结束后进行吸痰膨肺后安全送至ICU,并于手术当晚即顺利脱离呼吸机, 拔除气管导管。

术后第一天至ICU再次随访患者,她神志清楚,表情自然,交谈流畅,思路清晰,四肢活动自如,言语中满满的感谢和满意。随着现在肥胖病人手术的增多,对麻醉管理提出了挑战,肥胖病人手术的麻醉的风险主要表现在肺活量降低,功能残气量减少,氧合差,肺胸顺应性下降,循环功能抑制,脑血流增多,颅内压增加等,面部肥大、颈短、张口度小与声门暴露困难等困难气道因素多,又多合并糖尿病、高血压、心脏病等,腔镜微创手术可减少患者伤口感染,减少各类并发症发生,是肥胖患者外科手术的首要选择方式,但腔镜微创手术中腹压增高、尤其是妇科腔镜手术的极度头低位导致的对患者生理功能的影响将给麻醉管理带来极大的挑战。我院麻醉科对该例重度肥胖患者腔镜微创手术的麻醉选择,可以帮助患者手术后尽早苏醒、尽早拨除气管导管与恢复患者生理功能。该例手术的成功,真正体现了我院麻醉科与妇科医疗技术水平的不断提升,为我院快速康复外科理念的普及奠定了良好基础。