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如果手术过程中稍微粗心一点点，分离解剖上再稍微模糊一点点，切除过程中稍微疏忽一点点、切除范围再稍微宽一点点、术后处理稍微“欠火候”一点点…… 漫长难熬的七昼夜
——双侧甲状腺癌手术历险记 2006-12-25 11月，注定是不同寻常的！一例复杂甲状腺癌手术病人的境况与遭遇，使我经历了自参加工作以来罕遇的心智与毅力的艰辛磨练。尽管病人顺利康复出院，尽管整个术后处理过程有惊而无险，但当时的情景与遭遇、所面临的困难与险象，回想起来仍不免使人不寒而栗、胆颤心惊。期间的经验与教训，至今仍值得回味和深思。该病例处理的诸多特殊性，在我脑海里留下了难以磨灭的印记；今以文字形式记载下来，奉献给读者诸君，不为揭自己的短，更不为吹嘘自己的长，唯求有益于今后发展，并能与读者诸君共勉。 我们曾诊治过许多复杂、晚期的甲状腺癌病例，获得许许多多成功。每一成功的获得，除了一步步积累了临床经验、增长了手术自信心外，另一方面在一定程度上也助长了对病情“轻敌” 的情绪滋生。 患者是一位19岁的女性，7年前因双侧甲状腺癌曾在外院进行过手术，再发颈部肿块3年余；入院诊断为“双侧甲状腺癌术后复发、并双颈部淋巴结广泛转移”；术前经全面检查确定：患者两侧甲状腺全部为癌浸润，颈段食管亦部分受累，气管显著受压，右侧颈动脉鞘被侵犯，左侧颈内静脉显著受压，上纵隔淋巴结肿大，但双侧声带运动可，无远处器官转移。显然，这又是一个晚期甲状腺癌病例。因原来多次成功处理过类似复杂情况，自信比较有经验，因此，在确定患者具备手术适应症的情况下，我们决定对其实施根治手术。手术前将相关注意事项及并发症等情况详细告知患者及家属，但是，由于对自身的处理经验及手术操作能力比较自信，实际上，在手术前已悄然萌生了一定程度的“轻敌” 思想，同时对患者病情的复杂性也产生了估计不足。而因为这种对自己过于自信、对患者病情盲目乐观的心态，导致了在手术后病人情况骤然出现异常时才猛然感觉到复杂和被动。 手术进行异常艰苦，仅在分离出气管、全程显露右侧喉返神经、全切右侧甲状腺后，时间已花去了将近5个小时（往常此过程仅需30～60分钟），当时的感觉真的是手术到了“寸步难行”的地步。在确保了一侧喉返神经后，行左侧甲状腺全切时，为缩短手术时间，未再行左喉返神经显露、即依照经验判断、以右喉返神经所在解剖层面为参照进行切除，然后切除部分胸腺（已侵犯）、清扫上纵隔淋巴结、切除右侧颈内静脉、完成两侧颈淋巴结清扫，最后对软化、塌陷的气管壁进行悬吊。整个手术经过将近11个小时才得以完成。手术结束后原以为终于可以松一口气了，但是，就在手术结束后，严重问题出现了！病人同时发生了下述问题：不能发音；有饮水呛咳；有轻度气促，气道分泌物多；而到了第二天，病人还出现四肢抽搐。从专业角度来看，甲状腺手术后出现了这些问题，如果无特殊情况，综合起来只说明一个问题，即甲状腺手术所能够产生的损伤性并发症全部在该患者身上同时发生了！而且发生对象是一个年仅19岁的女孩！ 一开始我着实懵了！这种情况是真的吗？怎么可能呢？难道手术中有什么差错和什么问题考虑不周、还是存在什么估计不到的其他意外情况？作为术者，我不敢相信这是事实。患者有饮水呛咳是不可避免的，因为癌肿已侵犯环甲肌，如果要彻底切除肿瘤，就肯定会损伤喉上神经，这完全是不得已而为之；但是，虽然没有刻意去解剖左侧的喉返神经，但从感觉和经验来讲，左喉返神经损伤可能性应该不大，而且，右侧喉返神经已全程显露，即使损伤左侧喉返神经，患者最多也就只会出现声嘶，而无双侧喉返神经损伤所致的不能发音。但患者为什么会出现不能发音呢？要知道，不能发音就极可能意味着双侧喉返神经损伤！而这可是一个非常棘手、无有效补救措施和办法、极有可能致命的严重并发症呀！加之，患者第二天还出现四肢抽搐，就表示存在甲状旁腺损伤，这种损伤是暂时性的还是永久性的，不得而知！如果是暂时性的，病人还可以恢复，但是，如果是永久性的，后果同样非常可怕！既然手术范围这么宽，又是双侧的甲状腺癌根治性切除，而且已发生了其他副损伤，再出现一个“永久性甲状旁腺机能低下”完全有可能！我当时想：弄不好，真的就会是祸不单行、屋漏偏遭连夜雨！事实上，对外科手术来说，本来就没有永远的胜利者，也没有绝对不会发生的事情，如果一不小心、“运气”不佳，灾难也许就降临到了自己头上，加上对可能发生的严重后果本来就缺乏充分思想准备，手术过程中也只是抱着一个信念，想给患者切除彻底而没有去顾及其他不利后果，因此，出现意想不到的事也许既在意料之外、也在“情理之中”。想到这些，我不免有些后怕，不敢去想进一步的后果，甚至，对自己在手术时一心只想彻底切除患者肿瘤的行为也感到后悔起来！我想，如果这两种并发症在病人身上同时发生了，即使这是一个晚期甲状腺癌患者，不治疗哪怕她也许存活不了几个月，但是，对患方来说，只要医院进行了手术，这种后果他是绝对不能、也不会接受的！对手术者来说，这种结果也无法接受，更不敢接受！ 我常常告诫自己的下级医生说：外科医生是一生行走在“刀锋”的边缘，手术刀尤如一把双刃剑，锐利的“刀锋”既可以切除病灶，稍有不慎就会伤害到你自己！因为你一时轻视和疏忽，或者其他无可奈何的原因，给病人造成了损害，到时你就会有百口而莫辩，就得去承受这一切的一切。虽然说医生同样是人，是有血有肉、受感情和情绪影响和支配的动物，一生不可能不犯错误、不出疏忽，但即使这样，你出现了错误，小错尚且可以原谅，但如果是大错，却是无法被人谅解的，除了承受，还得付出许多许多、有时甚至是难以弥补的巨大损失和代价！而现在病人发生了这种情况，怎么办？ 现实摆在了面前，着实无法令人躲避！理顺了思路后，我已逐步从茫然和惊慌中冷静了下来，随之，一整套处理方案在脑海中逐步构思着，于是，决定先对患者进行严密观察、在尽量保证病人生命安全的基础上，认真分析我们所面临的一切困难，再采取谨慎的态度沉着应对、慎重处理。于是，首先手术组全体人员一起仔细回忆了手术过程中的每一细节，对每一步重要手术环节逐一加以认证；通过回忆比对后，我们确认，患者的右侧喉返神经手术过程中确实没有损伤！但是，另外一个情况是，由于患者的右侧迷走神经与右颈部转移淋巴结粘连，在淋巴清扫过程中，导致右侧迷走神经挫伤而影响其分支喉返神经的可能性会存在，加上喉返神经分离解剖时可能产生挫伤、以及长时间手术后产生的组织水肿，这些因素均会使右喉返神经功能受到影响；如果是这种情况，那影响应该是暂时的、可逆性的；相反，由于一念之间，因自信而估计难以损伤的、在手术过程中没有仔细解剖的左喉返神经，却反而极可能发生了损伤，因此，这两种情况导致了患者手术后出现不能发音的双侧喉返神经损伤症状。 这期间，麻醉科康明秀主任对此事非常关心，反复查看病人，帮我们认真分析，提出相关建议，让人深受感动。在最初两天的观察处理过程中，我们发现，患者虽然不能发声，呼吸却能保持基本平稳，无严重呼吸困难，气道分泌物也呈逐步减少趋势；由于呼吸得到了有效保障，我们更加相信此前理论上的大胆推断：即患者不会是不可逆性的双侧喉返神经损伤。因此，我们没有在患者出现异常情况后，贸然去采取不必要的抢救行动，如：进行紧急气管切开术等。事后，病情进一步发展证实了这种推断的正确性。患者的甲状旁腺损伤是否严重，单从手术过程中确实难以判断，因为晚期甲状腺癌手术时，准确辨认甲状旁腺并进行保护非常困难，更何况是二次手术，有时完全只能靠术者的经验、以及术中严格按手术解剖原则进行操作来保护。因此，对于这位患者，手术中甲状旁腺损伤是否严重，心里确实有一点点没底，所以手术后一旦发现患者出现四肢抽搐，心里就会慌乱。后来经过仔细观察，我们发现，患者虽然手术后第二天就开始出现明显抽搐，但每天抽搐持续时间不长，钙剂的补充量不大，且没有加重和恶化的趋势，从病情发展来看，只能初步判断患者应该没有发生严重的永久性甲状旁腺损伤；为慎重起见，我们及时与病理科吴勇军主任联系，经过吴主任对手术标本的反复检查和镜下查看，最终得出了结论：标本中只发现了一枚甲状旁腺组织，不是多枚。有了这个结论作参考依据，我们对患者可能发生严重永久性甲状旁腺机能减低的担心也有了一些减轻。此后，经过积极神经营养、消除组织水肿、改善微循环、预防感染、支持营养等治疗，患者病情最终得到了改善，转危为安。手术后第五天，患者终于可以发声！手术后第七天，患者脱离了钙剂治疗，终于停止了抽搐！就这样，我们熬过了在2006年11月里这日不能食、夜不能寐的整整七天时间！ 七天，在时间的长河中只是短短的一瞬间，但是，这七天，却是我们所度过的感觉最为漫长的整整一周。在这七天里，我们体会很多、感受深刻，许多情况现在回想起来，仍然感觉阵阵后怕；如果手术过程中稍微粗心一点点，分离解剖上再稍微模糊一点点，切除过程中稍微疏忽一点点、切除范围再稍微宽一点点、术后处理稍微“欠火候”一点点，按唯心论讲，如果“运气”再稍微差一点点，结果完全就会两样。记得年少时看过一部电影，名叫“十天”，描述的是某游击部队（与少数民族有关）在与国民党斗争时、为获取胜利而度过了与时间赛跑、艰难曲折而极不平凡的十天。而我们经过的这七天，除了“艰难曲折、极不平凡”，更有“心惊肉跳、梦萦魂牵”。“十天”里打败的是国民党，而这七天我们却仅仅是为了挽救一名病重患者、或者说仅仅是为了尽量避免因挽救这名患者而可能导致的一场严重医疗纠纷。当然，两者之间没有可比性，这只是一个玩笑话，但经历过此遭，给我们留下的东西确实太多、太多……这些均需值得思考，值得认真回味和总结。 这一事件的教训是极其深刻的，我们总结出以下几点，供大家参考： 1. 手术主刀人员对复杂重大手术，哪怕是例行手术，态度上也切不可轻敌。 2. 认真执行术前讨论制度，不能因为是例行手术，就对术前讨论敷衍了事，不加深入探讨，结果导致术前、术中、术后考虑问题不全面，顾此失彼。 3. 复杂重大手术，手术组成员和科内人员应多进行商讨和沟通，共同制订手术方案，设计手术进程，理顺手术思路，多想困难，少些幻想，多设计一些预处理措施，降低手术风险。 4. 不能图省事。 5. 不能凭自己所谓的“经验”、“信心”，贸然盲目进行重大的操作步骤，一定要小心谨慎，严格遵守操作规程。 6. 详细而深入的手术前谈话非常有必要。 甲状腺手术是外科最常开展的手术，但手术并发症多，有时甚至十分严重，不能因为做的手术多，就放松对其并发症的警惕，这一点要切记。 |