2005年10月 第7卷 第9期
湘潭市第一人民医院
药学通讯
Information of Medicine
【内部刊物，仅供参考】
目 录
药物与临床
药源性胃肠疾病
合理用药
局部应用抗菌药物应注意什么
为什么漏服药物后不要随意补服
过敏性休克发生率较高的药物有哪些
附录
2005年10月病历分析小结
2005年10月处方抽查小结
药剂科主编 2005-10-28
药物与临床
药源性胃肠疾病
口服给药是最方便，最容易被患者接受的途径。药物口服后经胃肠道吸收而作用于全身，或直接作用于胃肠道局部，因而最容易发生不良反应。据报道，药物引起的消化道不良反应，约占全部药物不良反应（ADRS）的20%~40%。ADRS可累及消化系统各部分，导致消化道黏膜完整性受损，消化管运动、腺体分泌功能障碍，影响营养物质的消化和吸收。
药物不良反应作为消化系统药源性疾病的病因之一，它所引起的临床表现与其他原因（病毒、细菌、饮食、肿瘤、精神因素等）所致消化系统疾病的临床症状基本相似，几乎涉及消化系统疾病的所有症状，如恶心、呕吐、腹痛、腹泻、呕血、便血、黄疸、便秘等。此外，还可出现发热、皮疹、乏力、肌痛、关节痛等消化系统以外的症状，也可能同时出现其他系统药源性损害症状。其涉及器官包括食管、胃、肠道、肝脏、胆囊、胰腺、腹膜等。
一、药源性食管疾病
1. 致病药物及临床表现
一般情况下，口服药物从口腔经食管很快到胃，很少引起食管不良反应，但在某些情况下药物可引起食管黏膜损害，此称药源性食管疾病。药源性食管疾病常见表现形式有食管炎或食管溃疡，有时并发食管出血、狭窄、穿孔、食管感染等。表现形式多样，程度轻重不一，但都有相似的起病过程。通常在服药后4-12h内出现突发胸骨后疼痛、吞咽疼痛和吞咽困难。胸骨后疼痛多呈持续性，进食不能缓解，反而加重。可向颈、背、上肢等部位放射，可伴有咽喉部异物感及紧缩感。常见药物有：
（1）抗菌药物
是引起药源性食管损害最常见的药物。化学性刺激是主要原因，其食管损害常不严重。四环素、土霉素、多西环素（强力霉素）、米诺环素、红霉素、林可霉素、氨苄西林、阿莫西林、甲氧苄氨嘧啶、麦迪霉素、利福平等均有导致食管损害的报道，其中多西环素是引发食管损害频率最高的抗菌药。
（2）氯化钾
由于氯化钾对食管黏膜的强烈刺激和腐蚀作用，可引起食管黏膜渗出、出血、溃疡和狭窄，甚至穿孔，无论氯化钾缓释片或肠溶片，均可引起严重食管损伤。
（3）非甾体抗炎药（NSAIDS）
NSAIDS引起食管黏膜损害的原因有：①当食管PH＜4时，NSAIDS可引起直接损害②抑制前列腺素合成，使黏膜失去保护性③抑制黏液及重碳酸盐的分泌，降低黏膜的通透性和血流量。
有作者回顾性分析了良性食管病变55例，其中药物损伤所致11例，11例中2例由阿司匹林引起，食管大片溃疡出血1例，行急症手术探查以控制出血，发现在溃疡面上紧嵌着2片阿司匹林。
（4）硫酸亚铁
该药呈酸性，若停滞于食管黏膜上，可引起黏膜糜烂、充血、水肿形成溃疡及狭窄。
（5）其他药物
抗胆碱药物依美溴铵主要用于治疗尿失禁和夜尿症，多在睡前服用。由于该药接触水即膨胀崩解，如果患者在睡前不用水直接服下，可引起食管炎、溃疡和狭窄。普萘洛尔、氟尿嘧啶、卡托普利、氨茶碱、地高辛、泼尼松等均有引起食管损害的报道。
2. 诊断
（1）有服用易损伤食管的药物史，且服药方法和体位不正确，如服药时不饮水或少量饮水，服药后即取卧位或卧位服药。
（2）患者存在食管狭窄、胃食管反流等基础因素。
（3）服药后数小时至数周内出现胸骨后疼痛，呈持续性，进食时加重，向上肢、颈背
部放射，部分患者有咽部异物感和紧缩感。
（4）食管吞钡X线检查有时可见龛影、钡剂通过不畅，有时可无明显异常发现。
（5）食管镜可见炎症改变、糜烂、出血、溃疡和狭窄。
3. 治疗
（1）立即停服致病药物。
（2）饮食治疗：宜食用清淡、可口、易消化的食物，以流质温食为宜。食管出血或严重狭窄，应暂停进食，禁用有刺激性、难消化、质硬的食物。
（3）胃食管反流加重损害时，可服用抗酸药物及黏膜保护剂，也可用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂以利食管创面修复。
（4）必要时静脉给药以补充营养，避免脱水及电解质紊乱。
（5）手术治疗：药物所致的食管狭窄并发症可反复进行内镜下食管扩张术，食管严重狭窄可开胸做局部切除术并做食管端-端吻合术，对并发食管大出血或穿孔者应尽早开胸做修补术。
4. 预防
（1）对可能引起食管损伤的药物，应小心送服，严密观察或改换其他药物，尤其是老年人及食管有结构和功能异常者。
（2）教育患者尽可能坐位或立位服药，服药后保持坐位或立位10-15min
（3）服药时要用足够的水送服，至少用100ml水
（4）卧床不起或吞咽困难患者尽可能选用液体制剂或肠外给药。
5. 典型病例
（1）临床资料
患者，男，83岁，1997年3月初因进食时有轻哽咽感，于3月3日行胃镜检查，在食管中段（距门齿27cm及29cm）见2处溃疡灶，约0.6cm×0.7cm大小，近圆形，上复厚白苔。取活检示大量坏死组织及炎性渗出物，其中见少许退变的上皮细胞。具有一定异型性，胃窦后壁有少许点状陈旧性出血灶。
镜检诊断为食管多发性溃疡、出血性胃炎。食管24h PH监测无病理性胃、食管反流现象。于1997年3月20日以食管多发性溃疡性质待查收住院。患者有2年服阿司匹林史（50mg，每晚1次），3月3日停服。查体：一般情况好，心、肺、腹部未见异常。入院后于1997年4月1日复查胃镜，见原2处溃疡均完全愈合，胃体后壁可见散在点状出血。
（2）分析与讨论
本例2次胃镜检查时间间隔近1个月，此期间除服思密达3.0g，每天3次，治疗2天，并停用阿司匹林，未用其他制酸剂及胃黏膜保护剂，30天后食管溃疡完全愈合，且可排除胃、食管反流性疾病，故考虑食管溃疡为阿司匹林所致。阿司匹林所致食管溃疡的内镜特征为溃疡多于中段食管临近主动脉弓处，大而表浅，周围黏膜正常。以上特征说明食管黏膜损伤可能为阿司匹林所致。
二、药物性上消化道出血及穿孔
1. 致病药物和临床表现
药物性上消化道出血是由于药物直接或间接损伤消化道黏膜及血管、引起黏膜糜烂、溃疡或血管破裂，或者药物使机体凝血机制发生障碍，或药物使原有消化道病变加重，引起胃黏膜充血、糜烂、溃疡，甚至出血穿孔，导致大便潜血阳性或呕血及黑便。引起上消化道出血的药物有：
（1）非甾体体抗炎药
NSAIDS抑制环氧化酶（COX）的活性，减少内源性前列腺素（PG）的合成，削弱了PG对胃肠黏膜的保护作用及对胃酸的抑制作用。
部分NSAIDS抑制血栓素A2（TXA2）的合成，干扰血液凝固，诱发消化道出血，有些药物还可对胃肠道黏膜产生细胞毒作用，常可引起消化不良、胃肠道黏膜糜烂、消化性溃疡、胃与十二指肠出血和穿孔。
不同的NSAIDS在治疗剂量下对胃肠道损伤的危险程度有很大不同，常规剂量下布洛芬毒性最小，以布洛芬毒性为1.0，其他依次为：双氯芬酸（2.3）、双氯尼酸（3.5）、苯氧布洛芬（3.5）、阿司匹林（4.8）、舒林酸（6.0）、萘普生（7.0），吲哚美辛（8.0）、吡罗昔康（9.0）、优洛芬（10.3）、托美汀（11.0）。
NSAIDS是消化性溃疡的三大主要病因之一，上消化道出血是NSAIDS致胃肠损害最严重的并发症。一般来说，服用NSAIDS头3个月内是胃肠道并发症的好发期。长期口服NSAIDS的消化性溃疡发生率为10%-25%，服药者胃溃疡发生率比一般人群大40倍，十二指肠溃疡发生率大8倍左右。
（2）糖皮质激素
不少研究表明，糖皮质激素与胃溃疡的发生和复法、出血甚至穿孔有关。长期应用糖皮质激素可加重原有的胃或十二指肠溃疡，可引起出血或穿孔。
此类药物诱发的溃疡往往是多发性的，且多伴有并发症（如出血、穿孔等）。激素类引起的不良反应中，泼尼松占4.98%，氢化可的松占3.62%，地塞米松占1.81%。发生不良反应以3-14岁儿童为多见，占73.9%。溃疡一般发生在幽门前区，很少发生在十二指肠。激素引起的溃疡多具有隐匿性，多数在病情严重时才被发现，症状不明显或无症状的原因可能是激素使患者的痛阈升高或炎症反应降低所致。在许多病例中，腹部不适是穿孔的唯一的症状。因此，应用大剂量皮质激素者，如突然出现腹部不适，应考虑到胃肠穿孔。
皮质激素致溃疡作用与用量密切相关，一般认为，泼尼松每天超过20mg时，容易发生溃疡。近年认为，胃溃疡发生率与服用皮质激素类药物的方式关系甚大，长期或每日多次服药者较易发生，而采用隔日或间歇服药以及清晨顿服者，其溃疡发生率均较低。
（3）抗菌药物
抗菌药物对胃肠黏膜的损伤主要是化学刺激所致，各种抗菌药物口服均可引起程度不同的胃肠道症状，最易发生胃肠不适反应的药物为四环素类、红霉素、氯霉素等。青霉素、头孢菌素类（如头孢拉定、头孢哌酮）可引起过敏性胃黏膜水肿，导致上消化道出血，常伴有腹痛和皮疹。
喹诺酮类药物：诺氟沙星、环丙沙星等可致腹胀、恶心、呕吐咖啡样物或血便。
甲硝唑：甲硝唑可使上消化道黏膜损伤，引发严重恶心、呕吐、腹痛、黑便。
其他：四环素类、红霉素、氯霉素、利福平、磺胺类药物、呋喃坦啶等均可诱发胃及十二指肠溃疡，导致出血。
抗真菌药物：新型广谱抗真菌药物伊曲康唑可致上腹不适、恶心、呕吐、厌食、乏力等。胃镜检查发现，十二指肠球部黏膜充血，散在出血斑点。
（4）抗肿瘤药物
抗肿瘤药物的应用通常剂量大，疗程长，而且多采用联合用药，故导致消化道损害十分常见。常见的临床表现有恶心、呕吐、腹痛、腹胀等，重者可有消化道溃疡，且多以上消化道出血为首发表现。上消化道出血通常表现为黑粪或柏油样便或呕吐物为咖啡色或鲜血。大量出血可引起失血性休克。据报道，甲氨碟呤、巯嘌呤（6-巯基嘌呤）、氟尿嘧啶、氮芥、长春新碱、环磷酰胺、秋水仙碱等均可引起上消化道出血。
（5）其他药物
据报道，免疫抑制剂致消化道出血的发生率为3%-17%，病死率高达30%。利血平和降压灵等降压药可促进胃酸分泌，增加胃肠蠕动，长期应用可引起溃疡或使溃疡病加剧，引起胃出血和穿孔。
组胺类药物刺激胃酸、胃蛋白酶分泌，经常应用可引起溃疡病或使原有溃疡加重。口服降糖药，如甲磺丁脲、注射胰岛素，均可使胃酸分泌增加，胃酸度增高，而易发生溃疡病。此外，大剂量烟酸、维生素B6，可促进组胺释放；咖啡因、甲状腺素、氨茶碱、雌激素、卡托普利等均可引起胃黏膜损害，促进胃溃疡形成及发生出血的可能。 （摘录）
（未完待续）
合理用药
为什么漏服药物后不要随意补服？
合理用药不仅要选药准确，还有一个重要方面就是要正确使用。所谓正确使用，就是根据疾病需要和药品的性质，采用适宜的给药途径、时间间隔喝剂量，使机体和机体特定部位的药物能达到有效浓度，并维持一定时间，以求获得满意的临床疗效。
不同的药物有不同的剂量和用药间隔时间，严格按其特定要求应用，才能真正发挥药物的治疗作用。如抗菌消炎药漏服了或拉长了用药间隔时间，都会使血药浓度在一段时间内低于有效的抑菌或杀菌浓度，这不仅会影响疗效，还可能加速细菌产生耐药性。所以，一定要严格按医嘱或药品说明书明确的用法用量用药，不能漏服。如果漏服了怎么办？切记不要随意补服，要视漏服的具体情况而定。（1）漏服是在两次用药间隔1/2以内的，应当即按量补服，下次服药仍可按原间隔时间；（2）如漏服时间已超过用药间隔时间的1/2，则不必补服，下次务必按原间隔时间用药；（3）亦可发现漏服后立即补服，下次服药时间依次服药时间顺延；（4）发生漏服后，切不可在下次服药时加倍剂量服用，以免引起药物中毒。
过敏性休克发生率较高的药物有哪些？
类别
药物名称
消炎抗菌药
青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类、四环素类、氯霉素、两性霉素B、粘菌素（多粘菌素E）、磺胺药类等
化学药品
解热镇痛药类、巴比妥类、局部麻醉药类、碘造影剂、维生素类、氯丙嗪、吗啡、哌替定、吡喹酮、奎宁、喹尼丁、普鲁卡因酰胺、氨茶碱、复方氨基酸、布桂嗪等
生物及生化药品
蝮蛇抗栓酶、细胞色素C、三磷酸腺苷（ATP）、右旋糖苷铁、右旋糖苷、肝素钠、胰岛素、尿激酶、玻璃酸酶、人血白蛋白、破伤风抗毒素（TAT）、破伤风类毒素、白喉抗毒素、气性坏疽抗毒素、抗炭疽血清、流脑菌苗、百日咳菌苗、霍乱菌苗、乙脑疫苗、麻疹活疫苗和流感活疫苗等
摘自《合理用药问答》P14表1-2
2005年10月病历抽查小结
一、评价标准
1.《抗菌药物临床应用指导原则》（卫生部颁发的最新版）；
2.《中华人民共和国药典》，国家药典委员会主编，化学工业出版社，2005年版；
3. 药品说明书及与药品有关的现行法律法规；
4. 本院《抗菌药物临床应用考核细则》。
二、总体情况分析
本月共抽查病历90份，其中出院病历89份，死亡病历1份。
总体情况统计表(略)
各科室情况统计表(略)
三、存在问题：
（一） 抗菌药物的使用未严格执行《抗菌药物分级管理细则》
1. 在查房过程中，发现仍然存在使用限制或特殊使用抗菌药物无主治或主任医师签名的现象，共6份。
（略）
2. 调整抗菌药物未注明理由的，病历1份。
（二）配伍禁忌
维生素C注射剂与维生素K1注射剂不能同组静滴给药，否则会发生氧化还原反应，造成药效降低。
（三）给药次数不当
（四）药物配伍不当
胰岛素不宜与中药注射剂配伍使用，因两者配伍使用时可能产生不溶性微粒或者使药效下降。
（五）药品规格错误
合理用药
局部应用抗菌药物时应注意什么?
皮肤、黏膜等体表部位的一般感染或局部感染，常不必应用供全身使用的抗生素，而应用供局部使用的抗菌药物既经济有效又方便。供全身使用的抗菌药物如青霉素、链霉素、庆大霉素、阿米卡星、氟喹诺酮类药或头孢菌素类药的抗菌作用强，但作局部使用，不仅易使细菌产生耐药性，使药物全身用药的临床应用价值明显下降，也会使过敏反应发生率增高，故不允许擅自将供全身用药的上述抗菌药物作局部应用。专供局部使用的抗菌药物是严格限定的，包括磺胺嘧啶银、磺胺醋酰钠、呋喃西林、新霉素、红霉素、林可霉素、氯霉素、杆菌肽、莫匹罗星等，可用于皮肤、创面、口腔、鼻腔、眼结膜、耳道、膀胱等部位的局部感染，这些药物抗菌作用强，但全身应用时会有突出的毒副作用。
摘自《合理用药问答》P77
2005年10月处方分析小结
为了配合“医院管理年”活动的进一步开展，使我院处方书写进一步规范化，也为了给“创三甲”打下一个良好的基础，按照《处方管理条例》和《抗菌药物分级管理细则》的要求，本次抽查了2005-10-15、2005-10-16、2005-10-17、2005-10-18、2005-10-20、2005-10-21共6天的门诊急诊处方，总数为1285张，不合格处方73张，合格率94.3%。
注意：
1、2005年1月1日以后生产的药品说明书中“曾用名”项已取消，请大家都按新药名书写，例如：“肤炎宁搽剂”应写为“氯霉素搽剂”。
2、不合理处方分析：
处方1： 海超针剂 100ml×1袋
用法：静滴 1次/日×1天
左氧氟沙星针剂 100ml×2袋
用法：静滴 1次/日×1天
加替沙星片 100mg×12粒×2盒
用法：2粒 2次/日
此处方所开具的三个药物都为喹诺酮类抗菌药物，作用机制相同，联合应用不能发挥增效作用，且造成浪费。
处方2： 息斯敏片 3mg×30粒
用法： 2粒/次 3次/日
息斯敏每天的最高使用剂量不得超过3mg。