电子十二指肠镜的临床应用

湘潭市一医院三病室   谢凯祥

   电子十二指肠镜简介

我院最新引进的欧林巴斯JF-140R电子十二指肠镜，系日本原装进口的诊断治疗用镜。主机及配套设施共约80余万元，为湘潭地区首台电子十二指肠镜。该镜的主要特点是图像清晰，操作方便，配套设施齐全，可广泛应用于肝、胆、胰系统疾病的诊断与治疗。

电子十二指肠镜广泛应用于肝、胆、胰系统疾病的诊断与治疗。诊断方面，如胆管结石、胆管狭窄和畸形、胆囊和胆囊管病变，以及疑难性腹痛的鉴别诊断。特别对于梗阻性黄疸的诊断有其独特的价值。

胆胰疾病的内镜治疗，近年来应用于胆总管结石治疗的“口中取石术”，具有不用开刀、痛苦少，费用低等优点，现已成为发达国家或地区首选的治疗方法。除胆总管结石外，现已扩展到了急性重症胆管炎、胆源性胰腺炎、乳头括约肌狭窄等十几个病种，其技术也发展到乳头括约肌切开（EST）、网篮取石，网篮碎石、鼻胆管引流、内置管引流以及气囊和机械性胆管扩张术等。

二、我院能开展的电子十二指肠诊治项目

逆行胰胆管造影（ERCP）

逆行胰胆管造影（ERCP）是电子十二指肠镜的一项独特而无法替代的胰胆管检查方法。是诊断胆道疾病的重要手段。逆行胰胆管造影可以得到一个清晰的“胆管树”图像，它可以鉴别黄疸的原因、梗塞的部位、结石的分布、胆管狭窄位置等，对制订外科手术计划十分重要。目前，发达国家或地区在行腹腔镜胆囊切除（LC）手术前，还常规行ERCP检查来明确胆囊和胆囊管与胆总管的关系，以降低LC时胆管的损伤。

（一）适应症

1、梗塞性黄疸。

2、胆道结石：特别对肝内外胆管结石，ERCP优于CT和B超检查。

3、胆道肿瘤：特别对无黄疸性胆道肿瘤可早期发现病变。

4、胆道术后综合征：经ERCP可确诊，如残石、狭窄。

5、胆道畸形或损伤。

6、胆道蛔虫。确诊并作取蛔治疗，立竿见影。

7、慢性胰腺炎：胰管狭窄，胰管结石，合并胆道梗阻，胰腺囊肿，假囊肿或脓肿。

（二）病人术前准备

1、术前禁食水6～8小时。

2、作碘过敏试验。

3、术前用药：安定10mg、哌替啶50mg、阿托品0.5mg肌注，也可静注解痉灵（Buscopan）20mg。

4、检查前15～20分钟口服表麻祛泡剂一支（达克罗宁混合剂）。

（三）操作要点

1.体位：俯卧位头偏左侧。

2.进镜：将镜插入通过咽喉、食管，在45cm左右时充气，使胃腔张开，找到胃角，经胃窦达幽门，进而插入十二指肠球部及降部。

3.找乳头：将镜顺时针转90°，到达十二指肠降部而见环形皱襞，复位寻找十二指肠乳头。若见有胆汁溢出，即可确认。

4.插管：找到乳头后，使乳头位于视野中心。辨清乳头开口，自开口插入导管，并在透视下确定插管位置。

5.造影、摄片：导管插入乳头开口后，即在电视屏幕监测下注药摄影[图3]。经导管缓慢地注入30%泛影葡胺。胰管显影约需2～5ml，胆管造影需20～50ml；充盈胆囊需50～80ml。

调整体位及摄片：改仰卧位，使胰管全部显示清楚。胆管充盈后应改头低足高俯卧位，常规立位观察胆总管下段。在造影剂充盈胰、胆管的过程中，同时摄片两张充盈相，选择不同的体位摄片等。

检查结束后将镜退至胃腔，依次观察幽门、窦部、胃体小弯侧、大弯侧、胃底、贲门及食管。若发现病变，也需摄影、活检或刷片送病理检查。

（四）检查后处理

1、胰管显影者：术后两小时及次晨应查血、尿淀粉酶。

2、造影后，当日和次日检查血常规，对白细胞升高者，酌情使用抗生素。

3、造影后一小时，如无特殊，可进低脂半流质饮食。

4、检查后应休息，避免重体力劳动。

内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（EST）和“口中取石”术

内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（EST）是电子十二指肠镜的一项崭新的治疗功能（俗称“口中取胆石术），也是微创外科中的一个重要组成部分。传统治疗胆管结石、化脓性胆管炎、胆道蛔虫、胰胆管狭窄，乳头狭窄，一直采用剖腹开刀手术。随着新设备和新技术的出现，胆道疾病的治疗手段发生了重大变化，胰胆疾病引起的黄疸、疼痛等，只需经口插入十二指肠镜，在镜下行微创手术，不需剖腹开刀，痛苦小，轻松解决胰胆问题。

（一）适应症

1、胆总管结石：

①直径小于1cm的结石，EST后可自然排出。

②直径1—2cm的结石，采用取石网篮直接取出。

③大于2cm的结石，经碎石网篮碎石后排出。

    2、急性梗阻化脓性胆管炎：

       急性梗阻化脓性胆管炎的并发症和病死率均很高，经EST和经鼻胆管引流（ERBD）能有效地引流出感染性胆汁，迅速降低胆管压力，控制病情进展，从而达到降低并发症和病死率的目的。

    3、急性胆源性胰腺炎：

      特别对重症类型的急性胆源性胰腺炎，及时行EST减压和ERBD引流胆汁，可明显降低死亡率。

    4、奥迪氏括约肌痉挛或良性狭窄：行EST后疗效可靠。

    5、手术后胆汁外瘘：胆囊切除术或胆管切开术后早期发生胆瘘，如再手术探查的并发症和死亡率均较高，行EST后置入支撑管到达瘘口近端，胆汁外漏一般能在几天内停止，胆管瘘口封闭，可以替代危险性及高的胆管再探查手术。

    6、晚期壶腹周围癌的减黄：行EST后引流胆汁，缓解黄疸，提高生存质量。

（二）术前准备

1、查EST、肝功能、凝血五项、血尿淀粉酶。

2、术前禁食水

3、术前30分钟肌注阿托品0.5mg，安定10mg，杜冷丁50---100mg

（三）EST及“口中取石”操作要点

1、进镜后方法同ERCP，即俯卧位，镜口插镜经食管，胃和幽门达十二指肠降部，找到十二指肠大乳头。

2、将高频乳头切开刀导管由乳头开口插入，置刀丝于乳头开口11点处，通电烧灼。经过电切、电凝多次切割，切开约1—2cm长，乳头括约肌已切开，EST即完成。

3、对于小于1cm的胆管结石，乳头括约肌切开后即可自行排出，无需继续取石。

4、对于直经1—2cm的胆管结石，EST后，经十二指肠镜插入取石网篮入胆总管内，套住结石后经口取出，即所谓“口中取石术”。

5、对于直经大于2cm的结石，则经十二指肠镜插入一种特制的碎石网篮入胆总管内，套牢结石后使其粉碎，再用取石网篮取出或任其自然排出。

（四）术后处理

1、休息、禁食水24小时，观察有无出血等并发症。

2、复查血常规、血尿淀转酶 

3、抗炎、止血药、补液处理。

鼻胆管引流术（ENBD）

鼻胆管引流术是现代肝胆外科中的一项常用技术。它是将一导管通过电子十二指肠镜从十二指肠乳头插入胆总管内，未端经鼻腔引出，达到将胆汁引流出体外的目的。常用于梗阻性黄疸病人的减黄和胆、胰重症病人的治疗。

（一）、适应症

1、梗阻性黄疸病人术前减黄引流。

2、重症胆管炎及重型胰腺炎的紧急减压引流；

3、胆管结石病人的冲洗排流等

（二）操作要点

1、可在或不在EST后进行；

2、导管插入胆总管；

3、导丝经导管插入肝总管内，退出导管；

4、将引流管沿导丝插入肝总管，退出导丝及十二指肠镜；

5、从鼻孔插入8号导尿管达口腔，将导管从导尿管导出鼻腔外并固定。

电子十二指肠镜治疗胆道蛔虫

成人胆道蛔虫均宜得内镜治疗

【方法介绍】

1、将十二指肠镜插入十二指肠，找到乳头，如蛔虫已嵌顿，可直接取出。

2、如蛔虫已进入胆管内根据情况决定是否行EST。

3、将取石篮入胆管内进行盲取，或注入影剂，在X 线引导下网篮捞取，一般成功率在95%以上。

4、如果取虫失败，则从导管注入氧气100ml,胆管内蛔虫可在24小时内排出。