神奇的“胰十二指肠镜”
湘潭市第一人民医院微创外科主任 谢凯祥
一、我院的胰十二指肠镜简介
我院的欧林巴斯JF-140R电子十二指肠镜（俗称胰十二指肠镜），系日本原装进口的诊断治疗用镜。主机及配套设施共约80万元，为湘潭地区首台电子十二指肠镜。该镜的主要特点是图像清晰，操作方便，配套设施齐全，可广泛应用于肝、胆、胰系统疾病的诊断与治疗。
二、胰十二指肠镜的临床应用范围有哪些？
胰十二指肠镜广泛应用于肝、胆、胰系统疾病的诊断与治疗。诊断方面，如胆管结石、胆管狭窄和畸形、胆囊和胆囊管病变，以及疑难性腹痛的鉴别诊断。特别对于梗阻性黄疸的诊断价值优于CT及核磁共振。治疗方面，近年来应用于胆总管结石治疗的“口中取石术”，具有不用开刀、痛苦少，费用低等优点，现已成为发达国家或地区首选的治疗方法。除胆总管结石外，现已扩展到了急性重症胆管炎、胆源性胰腺炎、乳头括约肌狭窄等十几个病种，其技术也发展到乳头括约肌切开（EST）、网篮取石，网篮碎石、鼻胆管引流、内置管引流以及气囊和机械性胆管扩张术等。
三、何为逆行胰胆管造影术（ERCP）？
逆行胰胆管造影（ERCP）是胰十二指肠镜的一项独特而无法替代的胰胆管检查方法。是诊断胆道疾病的重要手段。逆行胰胆管造影可以得到一个清晰的“胆管树”图像，它可以鉴别黄疸的原因、梗塞的部位、结石的分布、胆管狭窄位置等，对制订外科手术计划十分重要。目前，发达国家或地区在行腹腔镜胆囊切除（LC）手术前，还常规行ERCP检查来明确胆囊和胆囊管与胆总管的关系，以降低LC时胆管的损伤。
四、ERCP的适应症有哪些？
1、梗塞性黄疸。
2、胆道结石：特别对肝内外胆管结石，ERCP优于CT和B超检查。
3、胆道肿瘤：特别对无黄疸性胆道肿瘤可早期发现病变。
4、胆道术后综合征：经ERCP可确诊，如残石、狭窄。
5、胆道畸形或损伤。
6、胆道蛔虫。确诊并作取蛔治疗，立竿见影。
7、慢性胰腺炎：胰管狭窄，胰管结石，合并胆道梗阻，胰腺囊肿，假囊肿或脓肿。
五、行ERCP的病人要做哪些术前准备？
1、术前禁食水6～8小时。
2、作碘过敏试验。
3、术前用药：安定10mg、哌替啶50mg、阿托品0.5mg肌注，也可静注解痉灵（Buscopan）20mg。
4、检查前15～20分钟口服表麻祛泡剂一支（达克罗宁混合剂）。
六、ERCP的操作要点怎样？
1.体位：俯卧位头偏左侧。
2.进镜：将镜插入通过咽喉、食管，在45cm左右时充气，使胃腔张开，找到胃角，经胃窦达幽门，进而插入十二指肠球部及降部。
3.找乳头：将镜顺时针转90°，到达十二指肠降部而见环形皱襞，复位寻找十二指肠乳头。若见有胆汁溢出，即可确认。
4.插管：找到乳头后，使乳头位于视野中心。辨清乳头开口，自开口插入导管，并在透视下确定插管位置。
5.造影、摄片：导管插入乳头开口后，即在电视屏幕监测下注药摄影。经导管缓慢地注入30%泛影葡胺。胰管显影约需2～5ml，胆管造影需20～50ml；充盈胆囊需50～80ml。
调整体位及摄片：改仰卧位，使胰管全部显示清楚。胆管充盈后应改头低足高俯卧位，常规立位观察胆总管下段。在造影剂充盈胰、胆管的过程中，同时摄片两张充盈相，选择不同的体位摄片等。
检查结束后将镜退至胃腔，依次观察幽门、窦部、胃体小弯侧、大弯侧、胃底、贲门及食管。若发现病变，也需摄影、活检或刷片送病理检查。
七、ERCP检查后有哪些注意事项？
1、胰管显影者：术后两小时及次晨应查血、尿淀粉酶。
2、造影后，当日和次日检查血常规，对白细胞升高者，酌情使用抗生素。
3、造影后一小时，如无特殊，可进低脂半流质饮食。
4、检查后应休息，避免重体力劳动。
八、内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（EST）和“口中取石”术是什么手术？
内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（EST）是电子十二指肠镜的一项崭新的治疗功能（俗称“口中取胆石术”），也是微创外科中的一个重要组成部分。传统治疗胆管结石、化脓性胆管炎、胆道蛔虫、胰胆管狭窄，乳头狭窄，一直采用剖腹开刀手术。随着新设备和新技术的出现，胆道疾病的治疗手段发生了重大变化，胰胆疾病引起的黄疸、疼痛等，只需经口插入十二指肠镜，在镜下行微创手术，不需剖腹开刀，痛苦小，轻松解决胰胆问题。
九、哪些病人适合于EST和“口中取石”？
1、胆总管结石：①直径小于1cm的结石，EST后可自然排出。②直径1—2cm的结石，采用取石网篮直接取出。③大于2cm的结石，经碎石网篮碎石后排出。
2、急性梗阻化脓性胆管炎：
急性梗阻化脓性胆管炎的并发症和病死率均很高，经EST和经鼻胆管引流（ERBD）能有效地引流出感染性胆汁，迅速降低胆管压力，控制病情进展，从而达到降低并发症和病死率的目的。
3、急性胆源性胰腺炎：特别对重症类型的急性胆源性胰腺炎，及时行EST减压和ERBD引流胆汁，可明显降低死亡率。
4、奥迪氏括约肌痉挛或良性狭窄：行EST后疗效可靠。
5、手术后胆汁外瘘：胆囊切除术或胆管切开术后早期发生胆瘘，如再手术探查的并发症和死亡率均较高，行EST后置入支撑管到达瘘口近端，胆汁外漏一般能在几天内停止，胆管瘘口封闭，可以替代危险性及高的胆管再探查手术。
6、晚期壶腹周围癌的减黄：行EST后引流胆汁，缓解黄疸，提高生存质量。
十、EST和“口中取石”时要作哪些准备工作？
1、查EST、肝功能、凝血五项、血尿淀粉酶。
2、术前禁食水。
3、术前30分钟肌注阿托品0.5mg，安定10mg，杜冷丁50---100mg。
十一、谈一谈EST及“口中取石”手术操作要点
1、进镜后方法同ERCP，即俯卧位，镜口插镜经食管，胃和幽门达十二指肠降部，找到十二指肠大乳头。
2、将高频乳头切开刀导管由乳头开口插入，置刀丝于乳头开口11点处，通电烧灼。经过电切、电凝多次切割，切开约1—2cm长，乳头括约肌已切开，EST即完成。
3、对于小于1cm的胆管结石，乳头括约肌切开后即可自行排出，无需继续取石。
4、对于直经1—2cm的胆管结石，EST后，经十二指肠镜插入取石网篮入胆总管内，套住结石后经口取出，即所谓“口中取石术”。
5、对于直经大于2cm的结石，则经十二指肠镜插入一种特制的碎石网篮入胆总管内，套牢结石后使其粉碎，再用取石网篮取出或任其自然排出。
十二、EST和“口中取石”手术后有哪些注意事项？
1、休息、禁食水24小时，观察有无出血等并发症。
2、复查血常规、血尿淀转酶
3、抗炎、止血药、补液处理。
十三、鼻胆管引流术（ENBD）又是什么？
鼻胆管引流术是现代肝胆外科中的一项常用技术。它是将一导管通过电子十二指肠镜从十二指肠乳头插入胆总管内，未端经鼻腔引出，达到将胆汁引流出体外的目的。常用于梗阻性黄疸病人的减黄和胆、胰重症病人的治疗。病人带着鼻胆管还可照样工作。
十四、鼻胆管引流术适合哪些病人？
1、梗阻性黄疸病人术前减黄引流。
2、重症胆管炎及重型胰腺炎的紧急减压引流；
3、胆管结石病人的冲洗排流等。
十五、讲一讲鼻胆管引流术操作要点
1、可在或不在EST后进行；
2、导管插入胆总管；
3、导丝经导管插入肝总管内，退出导管；
4、将引流管沿导丝插入肝总管，退出导丝及十二指肠镜；
5、从鼻孔插入8号导尿管达口腔，将导管从导尿管导出鼻腔外并固定。
十六、胰十二指肠镜是治疗胆道蛔虫的好方法
成人胆道蛔虫均宜行胰十二指肠镜治疗，因为它立竿见影。其主要操作步骤是：
1、将十二指肠镜插入十二指肠，找到乳头，如蛔虫已嵌顿，可直接取出。
2、如蛔虫已进入胆管内根据情况决定是否行EST。
3、将取石篮入胆管内进行盲取，或注入影剂，在X 线引导下网篮捞取，一般成功率在95%以上。
4、如果取虫失败，则从导管注入氧气100ml,胆管内蛔虫可在24小时内排出。
5、术后适当应用抗生素，并同时予肠道驱出治疗。
十七、评价一下ERCP、B超、CT的诊断价值
ERCP异常者中，以胆管结石为最多,其次是肿瘤。胆管结石在B超或CT较不易发现，特别是在胆总管下段。而ERCP可以清楚地显示结石的大小、数目、部位以及有无肝内胆管结石等情况，能够指导手术选择器械，预防术中术后并发症。
胆道术后残余结石是胆道术后主要并发症，其主要原因就是术前不能系统地了解胆道情况或术中选择器械不当等。术前经ERCP诊断为胆管结石的患者，经手术证实，诊断准确率达94.9%。而患者术前做腹部B超检查除发现胆总管扩张外，对胆管结石做出诊断的仅占40.5%，因此，当B超诊断胰胆系结石有困难时，应即刻行ERCP检查，因ERCP对胆总管及肝内胆管结石的诊断价值优于B超。
ERCP对胰胆疾病有较高的诊断价值，特别是对于阻塞性黄疸的鉴别诊断可提供有价值的决定性诊断资料。如胆总管结石、胆管癌、胆总管囊肿、慢性胰腺炎、胰腺癌等，造影后显影良好者可清楚显示出病变的部位、大小。而B超检查对小的结石、肿瘤以及胆总管下端的病变有时诊断有困难，特别是对某些胆系术后的患者、肥胖者、肠腔胀气较多者，超声显像常常不满意。但B超是一种无痛、无创、方法简便的检查手段。因此要把二者结合起来，利用各自长处，互相对比，取长补短，这样大大提高诊断符合率，提高手术效果，减少手术盲目性。
ERCP对十二指肠壶腹及乳头部提供直接的观察，并且可以取出可疑组织进行病理检查，在直视下取材病理证实为壶腹癌。
十八、胰子十二指肠镜治疗胆胰疾病的优势在那里？
1、通过十二指肠镜完全可以把疾病治愈，而不需要其它手术治疗，如各种类型的胆总管结石、胆道蛔虫症、乳头括约肌狭窄。
2、胆囊结石继发胆总管结石或乳头括约肌狭窄，经内镜治疗后排除胆总管的结石或解除了括约肌狭窄，再行胆囊切除术时，就不需再做胆总管探查取石术或oddi括约肌成型术，同时也免去了“T”型管引流术。对急性梗阻性化脓性胆管炎、急性胆源性胰腺炎、壶腹周围肿瘤引起的梗阻性黄疸等多种疾病，通过内镜进行相应治疗后，使急性梗阻性化脓性胆管炎迅速达到临床治愈，使急性胆源性胰腺炎通畅、胰管引流，减轻临床症状，而且还可以通过内镜治疗进一步明确病因，为下一步治疗创造条件。
3、作为手术后的补充治疗。胆道手术后，胆管残余结石、乳头括约肌狭窄，均可通过内镜来完成整个治疗过程。
4、“两镜”联合来治疗胆石症。即先用电子十二指肠镜取出胆总管内结石，再用电视腹腔镜切除了有多发结石的胆囊。经B超和ERCP检查确诊为梗阻性黄疸、胆总管结石、胆囊结石的患者。传统手术是开腹切除胆囊、打开胆总管取出结石，置“T”形管引流2周以上，对病人损伤大，住院时间大约20天。用电子十二指肠和电视腹腔镜结合的方法，是利用了“两镜”优势互补的最佳的手术选择。第一天，在放射科口腔麻醉且病人清醒的条件下，用电子十二指肠镜取出胆总管内结石，第二天去手术室，在全麻下行电视腹腔镜胆囊切除术。第四天病人即痊愈出院。两镜联合治疗胆石症是胆道外科发展趋势，可以取代开腹手术治疗胆石症。
5、作为一种姑息性的治疗方法。对于壶腹周围肿瘤，在失去根治性手术时，经内镜胆管内瘘引流，不仅可以达到引流胆汁，减轻黄疸，恢复胆肠循环的效果，而且方法简便，可减少患者的痛苦和危险。该方法的特点是将损伤较大的直接手术操作变成了损伤较小的远距离的器械操作，由于电子内镜有其优越无比的性能，使其在局部解剖标志上比直接手术的肉眼观察还要清楚，针对性更强。从而可以完全避免不必要的损伤，这些都充分显示了内镜治疗的优越性。