引言:急诊科的晚夜班,遇见腹痛病人,大约比上街遇到美女的机率还要高,而细究腹痛的原因,大约是千奇百怪,包罗万象,估计能有上百种病,总有那么几种能要人命。闲言少叙,给大家分享我遇到的一个少见的腹痛病例,令我至今后怕。
这是2015年11月下旬的一个夜班,夜间气温已经低于10℃,病人并不太多,我零点接班后巡视了急诊科所有病房,大概还有十个左右的病人在留观或者输液,病情都很稳定。到了约凌晨1点,来了一个腹痛的中年男性,已经腹胀、腹痛伴有稀便3天,加重伴背痛5小时了,腹痛不剧烈,能忍受,这三天来都能正常作息和工作,只有今晚感到疼得有些睡不着,他反复强调着“我并不是很痛,就是不舒服,让我睡不着,你给我看看,开点药,让我睡一觉吧”。
如果是你,你怎么说?
由于科室多次组织学习了主动脉夹层、急性冠脉综合征等危及生命的胸腹痛疾病,虽然病人整体上看起来行动自如,精神良好,我仍然不敢掉以轻心,很快做完了体格检查,患者双上肢血压一致(BP195/100mmHg),上腹部正中轻度压痛,肠鸣音正常,下腹体格检查正常。病人自述日常血压一般在150/80mmHg左右。我心里打了一个结。并且在体检中,我发现了一个小细节,病人身上有点出汗。虽说不是隆冬,但没有空调的房间温度也是很低的,不到10℃的室内,安静状态下,不应该有汗。于是我心里又打了一个结,这个病人不会是腹主动脉夹层或者心肌梗死吧,我心里滴咕着。但是主动脉夹层的诊断需要CTA检查明确,费用较高,病人不太愿意马上完成主动脉CTA,于是我先安排了血常规,电解质,淀粉酶,D2聚体,心肌酶等检查和上腹CT平扫。结果很快就出来了,除了血象高,中性粒细胞也高,其他抽血化验结果都是正常的,上腹部CT仅发现十二指肠憩室,综合所有症状体征和检查结果,似乎都指向了细菌性肠胃炎,我不甘心的自己看了CT片,至少每个层面的主动脉形态规则,没有夹层依据,好吧,只能先按照肠胃炎留观,把抗炎、解痉、抑酸药都用上了。两个小时后病人输液完毕了,腹痛没有丝毫缓解,而输液期间,三次测量血压,发现收缩压都在180mmHg上下,要知道病人开始输液时,我就给他服用了硝苯地平缓释片降压处理。这绝对不是什么好兆头,我心里又打了第三个结。马上汇报给二线班老师,两人一商量,觉得目前已经不考虑胃肠炎症等简单疾病了,很可能是血管病变,建议收入急诊ICU观察,及早完成胸腹主动脉CTA。那厢,病人也被不肯缓解的腹痛背痛折磨得没脾气了,在我的力劝之下很快同意住院观察。
要说协作精神,没有比这儿更好的了,CT室接到我的通知以后迅速的淮备起来,病人血压在硝酸甘油的控制下达到稳定,急诊ICU的同事,接走病人做完CTA检查之后送入了EICU病房,据说乍看之下胸腹主动脉没啥事,最终结果需要血管三维重建后才能知晓。我怀着疑惑的心继续看病人,这个夜班也相当热闹,尿路结石、宫外孕破裂大出血的,让我应接不暇。
夜班结束后的一天,我都在和周公相会。当我恋恋不舍的离开被窝以后,收到了一个让我难以名状的消息,CTA的结果已出,病人最终被诊断为“肠系膜上动脉夹层”,因病人拒绝介入置入支架等处理,继续在EICU保守治疗。我深感侥幸,如果我大意了,后果也许难以挽回。
文献引用:肠系膜上动脉夹层,是一类少见的危害身体健康的动脉病变,至今国际报道例数不超过600例。在中国,该类疾病报道的例数仅仅200余例。因此非常多的医生并不认识这类疾病。这类疾病的临床症状大多是突然发生的腹痛,呈现撕裂样(但是本例患者并没有严重的不可忍耐的腹痛),同时患者伴有高血压,男性居多,年龄在50岁左右,常常伴有打鼾,有抽烟史。肠系膜上动脉夹层最确切的诊断证据是腹部动脉CT动脉造影,可以发现肠系膜上动脉分层,血栓形成,甚至闭塞,除了常用的保守+胃肠道休息+抗栓治疗外,肠系膜上动脉是供应小肠及大部分结肠的主要血管。当其发生急性或慢性血流灌注不足,会导致上述肠管缺血坏死和肠管运动功能障碍,常见的原因由动脉栓塞、血栓形成和形成夹层。肠系膜上动脉夹层合并远端分支血栓形成非常凶险,因为高压的假腔将真腔压迫几乎闭塞,而远端分支血栓形成导致侧支循环难以建立,很容易造成大范围的小肠坏死。如果不能得到及时救治,死亡率可高达96%。
