隐藏在高血压、心衰背后的真凶

——湘潭市一医院首例IVUS引导下肾动脉狭窄支架植入术

2021年5月27日上午,患者刘某早早地来到心内科医生办公室,特意前来向他的手术医生周诗波、管床医生李萍道谢,因为他今天要出院了。这是平日里再寻常不过的情景,然而,眼前这个身着整洁西装,面带微笑,每个细胞都溢满了朝气的中年男人,招来了所有医生惊讶诧异的眼神,因为他们无法把眼前的这个人,与几天前还躺在病床上的病人联系起来。于是记忆的闸门就此打开。

刘某,男,47岁,因突发胸闷气促呼吸困难入院。入院血压260/140mmHg,诊断急性左心衰、高血压3级很高危。经降压抗心衰等一系列治疗,心衰症状总算好转。但四种降压药联合降压,血压仍居高不下,维持在180/120mmHg左右,完善高血压四项、儿茶酚胺、肾血管彩超及肾动脉CTA等检查,考虑左肾动脉狭窄,肾动脉造影提示左肾动脉主干狭窄90%,并累及上下极肾动脉开口。

患者肾动脉狭窄诊断是明确了,且恶性高血压、心衰反复发作与肾动脉严重狭窄直接相关,手术指证明确。然而,病因是什么?动脉粥样硬化还是非动脉粥样硬化(主要指大动脉炎和肌纤维发育不良),病因不同,手术策略和治疗方法不同,术前需行血管内超声明确;患者长期血压未控制,心脏负荷过重致心脏血管重构明显,心功能差,手术难度大风险高;患者高血压是单一的继发性因素(肾动脉狭窄)还是继发与原发性高血压并存?术后血压控制是否能达预期?鉴此,科主任许放华组织科内讨论,并制定了全面、细致的围术期管理方案。包括与患者及家属充分沟通、术中各种预案、相关耗材的淮备、全院多学科会诊等等。一切淮备完善,于5月23日在IVUS引导下经皮肾动脉介入治疗。血管内超声(IVUS),提示左肾动脉粥样硬化伴斑块形成,肾动脉主干斑块负荷达90%,延续到上下极肾动脉开口。

结合肾动脉造影及IVUS结果,决定对该患者行左上极-主干肾动脉支架植入,下极动脉行拘禁球囊保护及主干-下极动脉球囊对吻扩张。

支架释放及后扩张后造影及复查IVUS。

患者肾动脉狭窄解除,血流恢复正常,提示手术成功。术后血压逐渐下降,降压药种类也逐渐下调,至出院前血压降到150/80mmHg,复查醛固酮较术前明显下降,肾素恢复正常,症状及生活质量明显改善。

      该手术能成功开展,感谢院领导的大力支持,也标志着我院顽固性高血压及心衰的综合诊断和治疗水平迈上了一个新台阶。

图/文:周诗波、李萍、刘清梅、刘慧

审核:许放华