作者:内分泌科、核医学科副主任医师  尹南 联系电话:0731-58669342

        前言:碘131治疗甲亢,在欧美有近七十年历史,在中国,有近五十年历史,由于其历史悠久,经反复进行的循证医学论证,它是目前公认的治疗甲亢的三个办法中最好的办法,这也是碘131是欧美甲亢患者首选的原因!自2013年10月起,我们湘潭市第一人民医院由内分泌科负责核医学科的“碘131治疗甲亢”这一技术,至2015年年底,总计完成碘131治疗甲亢病例约400人次,远超过同期湘潭地区其他二家可行碘131治疗的医院所做的病例数的总和,在湘潭地区具有很大的影响力!在己做了近400例病人,一次性治愈达80%!有许多病人,正是我们因我们的碘131救了他们的命!如甲亢引起甲亢性心脏病,白细胞减少,甚至粒细胞缺乏,肝功能不全,周期性麻痹(瘫痪),肾脏不好,皮疹,关节肿痛,或用药物治疗多年以后仍不能停药,甲亢手术后复发,身体存在多种慢性病不能耐受手术等等均是选择碘131治疗的最佳指征!但是,由于是放射性碘131,老百姓对其有很多担心,甚至恐惧,对碘131存在很多误解,同样我们很多医疗卫生系统的同仁也存在许多疑惑。为此,我们湘潭市第一人民医院内分泌科碘131治疗甲亢的负责人尹南副主任医师邀请广大甲亢病友及兄弟医院、乡镇卫生院的部分医务人员共聚一起,就碘131治疗甲亢进行专题讲座,并答疑。希望广大病友和医疗同行全面认识碘131,知晓其的利弊,消除其种种误区,多做健康宣教!有合适的病友,可以你们的切身经验,告知他们尽快到市一医院内分泌科行碘131治疗!现在的理念是:宁愿患甲减,也不要患甲亢!
 

问题1:关于碘131治疗甲亢的原理
答:简单讲是3点,1.人体这么多组织器官中只有甲状腺细胞需要碘元素;2.碘131放射发出的射线99%是β射线,射程只有1-2mm;3.碘131的半衰期只有8天左右,在体内大约经4个半衰期(即约1月左右)就基本衰变殆尽!正是基于上述3点,有人把碘131治疗甲亢比喻为“生物导弹”!因此,只要甲状腺摄碘率高,碘131治疗效果就好,副作用就小!
 

问题2:关于碘131治疗甲亢的适应症及禁忌症
答:我们通常讲的甲亢,医学上分9种,只有Graves病有三种治疗办法,即:抗甲状腺药物治疗(ATD)、放射性碘131治疗、甲状腺手术,只要是Graves病,无心梗,无严重肾衰,未妊娠,未哺乳,患者及家人同意,均可行放射性碘131治疗,因此,除上述3种禁忌症外,其余均为碘131的适应症。放射性碘131治疗甲亢尤其是对那些甲亢伴白细胞减少甚至粒细胞缺乏,肝功能不好甚至肝功能衰竭,对抗甲状腺药物过敏,甲亢性心脏病,糖尿病,反复使用抗甲亢药物治疗2至3年不能停药,存在多种慢性疾病不能耐受手术,甲亢术后复发等情况是最佳选择,甚至是唯一能救命的办法!
 

问题3:关于碘131治疗的疗效
答:用碘131治疗甲亢,如果适应症选择恰当,用药剂量和给药方法正确,患者和医生相互配合,有效率多在90%以上。服药后,其效果在3~4周出现,随后症状逐月减轻,甲状腺缩小,体重增加,而于3~4个月绝大多数患者可达正常甲状腺机能水平,少数患者碘131的作用比较缓慢,甚至服药6个月后症状才见逐渐改善。一般1个疗程治愈者约占50%~80%,2个疗程治愈者约为20%~40%,很少有患者需要第3个疗程治疗。
问题4:关于131I的重复治疗
答:甲亢患者服碘131后,甲状腺功能恢复正常需3个月以上,有些病例需半年~1年才可缓解,约2/3左右的病例可1次治愈,1/3的病例需经2个及2个以上的疗程进行治疗。在第1次服碘131后,至少要间隔6个月以上方可根据患者情况考虑第2次治疗问题,以减少甲减并发症的发生。第2次治疗的剂量应根据第1次治疗后的反应而定,若第1次碘131量不足,第2次的剂量应适当增加,增加量为第1次剂量的50%左右;若第1次好转后而又复发,则第2次剂量要较前1次增加25%;若症状改善而未痊愈,第2次剂量可根据情况适当估计。第2次以后的剂量的计算方法,原则上同第2次。
 

问题5:关于服131I后的注意事项
答:为能治疗好甲亢,为了获得最佳的疗效,必须注意以下几个方面的问题:
1.空腹服用碘131药水,1-2小时以后方可进食,以免影响碘的吸收。
2.服用碘131后,1月之内,不能使用碘剂、臭剂和抗甲状腺药物,以免影响碘131的重吸收,降低疗效。治疗后6月内低碘饮食,不吃海带、紫菜、墨鱼等含碘食品和药品。
3.服碘131后1月内患者应注意休息,避免剧烈活动和精神刺激,预防感染 ,防甲亢危象。
4.由于接受碘131治疗早期可见颈部发痒、疼痛等放射性甲状腺炎症状,故在治疗后的2周,应避免扪诊或挤压甲状腺。
5.治疗后1月要避免和婴幼儿亲密接触。但夫妻之间可行性生活。
 

问题6:放射性碘治疗甲亢的要符合哪些基本条件
答:甲亢患者使用放射性碘131治疗需符合下列条件:
1.弥漫性甲状腺肿大并功能亢进者,即是我们通常讲的“Graves病”,这是最重要的一点!
2.甲状腺切除术而有复发者;因再次手术时将有更多的可能伤及喉返神经或甲状旁腺,不如采用碘131治疗安全。
3.合并有严重器质性病变,如心脏病、慢性肾炎、高血压、肝硬化、慢性支气管炎或肺疾患、严重糖尿病、精神失常及神经系统器质性病变时不宜手术治疗者。不愿手术或不宜手术者。
4.长期应用抗甲状腺药物治疗无效,或对药物过敏不宜药物治疗或停药后复发者。
5.伴有严重突眼病变的患者(碘131治疗后大多数突眼程度减轻)。
6.甲状腺摄碘率必须是高的,这是碘131有良好疗效的前提条件!
 

问题7:放射性碘131治疗甲亢前应作哪些淮备?
答:甲亢采用放射性碘治疗,应提前做好如下淮备:
一服碘131前2~4周宜避免用碘剂及其他含碘食物或药物。
二碘131治疗前病情严重,心率超过160次/分钟,血清T3、T4明显升高者,宜先用抗甲状腺药物或心得安等治疗,待症状有所减轻,方可用131I治疗。
③使用抗甲状腺药物患者需要停药,甲巯咪坐停3~5天左右,丙硫氧嘧啶需要停2周,然后作摄碘131率测定,接着可采用碘131治疗。
四作血、尿等常规检查、胸透等检查,以了解主要脏器功能。
伍作甲状腺摄碘率测定和甲状腺扫描、甲状腺彩超,以便计算药物剂量。
⑥向患者说明碘131治疗的有关注意事项。必须签署碘131治疗甲亢知情同意书!
七服碘131的前后几天,患者应多休息,避免剧烈活动。
⑧服用碘131后的第1个月、第3个月,第6个月左右必须找当时做碘131的医师复诊!
 

问题8:放射性碘治疗甲亢的早期毒性反应有哪些?
答:使用131I治疗甲亢方法较简单,疗效肯定,多数无不良反应,少数可出现一些副作用和并发症。不良反应一般分为早期毒性反应和晚期并发症两种情况。早期毒性反应指服药后2周内出现的反应,常见情况如下:
一全身反应常以消化系统症状为主,出现厌食、恶心、呕吐等,少数有皮肤瘙痒、皮疹、头晕、乏力等,对症处理2~3日即可消失。
二局部反应较多见,主要是甲状腺水肿及放射性甲状腺炎的表现,患者颈部发痒,有膨胀及压迫感,甚至下咽疼痛及咳嗽,无需特殊治疗,数天或1周后逐渐消失。
③在治疗最初2周内,部分患者可出现症状加重(基础代谢率及血清蛋白结合碘浓度升高),此时只需卧床休息或应用一些镇静剂及一些β受体阻滞剂如心得安等,即可逐渐好转。个别严重患者会出现甲亢危象,表现为精神不安、高热、出汗、心跳加速(常在160次/分以上),脉压升高,甚至发生心房纤颤、腹泻以及昏迷等,如不及时处理常可危及生命,一旦出现则要立即到内分泌专科住院抢救!这是由于放射性损害使甲状腺滤泡遭到破坏,大量甲状腺素释放入血或诸多因素所致。凡临床症状较重,甲状腺较大的患者,给碘131以前服用足量β受体阻滞剂,控制心室率,服碘131后要绝对休息,避免感染,并严密观察。
四白细胞减少,多发生在一次投131碘后,一般均可逐渐恢复。
 

问题9:放射性131碘治疗后出现甲状腺功能减退症怎么办?
答:内分泌疾病中甲状腺功能减退症(甲减)治疗是非常简单的,补充甲状腺激素就可很容易纠正。 甲状腺机能减退症是碘131治疗后的晚期并发症之一,此并发症是碘131治疗后的最为重要的并发症。可以在治疗后3~6月间发生,也有出现更晚或几年后才发生者。部分为暂时性甲状腺机能减退症(即:早发甲减),常自行恢复,少数病例则是永久性的,需终生用甲状腺制剂作替代治疗。但是, 碘131治疗甲亢后出现甲减也是碘131治疗甲亢成功的标志之一,分早发甲减和晚发甲减,部分为永久性甲减,则终身服药!但此药基本无副作用,而且女性妊娠期必须加量,否则影响宝宝的智力。另外,优甲乐价格便宜,一盒三十多元,每盒100片,一般每天吃1至2片即可。由于优甲乐同人体自身产生的甲状腺激素相同,故我们比喻服优甲乐相当于每天要吃饭一样!还有,三种治疗甲亢的办法均会发生甲减的可能,碘131治疗甲亢的原理同甲状腺次全切除手术的原理类似,均是破坏功能亢进的甲状腺细胞,须知甲减比甲亢治疗简单!
 

问题9:碘131治疗甲亢出现甲减的原因,如何避免?
答:碘131治疗甲亢后所致的甲状腺机能减退症的发生率国内外报道不一,随治疗后时间的延长发生率逐渐提高,国内有报道,1999~2009年间随访3568例,碘131治疗甲亢后远期甲减发生率1~5年为35%,其中有甲状腺疾病本身自然衰竭导致甲状腺功能随年龄增加逐渐减退因素有关。目前随着碘131治疗方法规范,甲减发生率一般在25%~30%左右。
可能发生甲减的原因:1,是电离辐射使甲状腺上皮细胞核受到损伤,以致不能分裂再生,时间越长,甲状腺功能越减退;2,是131碘的治疗剂量过大,破坏甲状腺组织过多,但曾有报道,有些虽剂量很小,也可诱发甲减者;3,是可能与自身免疫反应有关。如何避免碘131治疗甲亢后甲减的发生,仍是目前尚待解决的问题。我们湘潭市第一人民医院内分泌科尹南和廖渝二位医师专门到湘雅医院、湖南省人民医院、中山大学孙逸仙纪念医院进修学习,严格把握适应症,严格按核医学操作规范章程执行,精确计算每个患者剂量,尽量避免发生甲减,同时又不出现甲亢未控制。很多病友反映讲,他们到攸县、双峰等医院去做,根本不要做这么多淮备工作,不要做甲状腺摄碘率测定,不要计算每个患者的剂量,只要凭甲状腺功能检查的化验结果就当天喝碘131药水回来,这样看似简单方便,但其疗效就差!最要命的是:1.有些甲亢不需碘131治疗,有的可能是甲状腺炎,这样会出医疗差错;2.有些甲亢患者因多种因素导致摄碘率不高,如冒然行碘131必将会损伤其他器官!
 

问题10:放射性碘对生育和后代有影响吗?
答:现在,国家全面放开二孩政策,老百姓对生育很重视。大量的循证医学论证分析,治疗量的碘131对男女生殖器官影响非常小,所以治疗后其生育力不受影响,生育的后代先天畸形、死胎及早产儿的发生率未见增加,不育症的发生率与正常人群无显著差别。核医学专家做过大量的科研分析:一次治疗甲亢剂量的碘131的放射损伤不及一次胃肠透视或普通照片放射损伤大。科研人员观察碘131治疗后的患者,很小有染色体变异,就是染色体万一出现变异,但可以逐渐恢复正常。因此,碘131治疗后增加基因突变和染色体畸形的危险性很低。但是,考虑到电离辐射的远期效应、遗传效应,也需要长期随访观察才能得出正确结论。为了保障下一代和隔代子女的健康,将妊娠期哺乳期列为碘131治疗的禁忌症很有必要。治疗期间不能怀孕,治疗3个月后体内放射性降到本底以下,一般建议治疗后6个月以上,考虑生育计划是安全的。为保证下一代的健康及智力,我们反复叮嘱做了碘131治疗的患者,6个月后,如淮备妊娠,必须先找内分泌科专家看看再造计划!