关于进一步规范基本医疗保险特殊病种门诊管理的通知

为加强基本医疗保险特殊病种门诊管理,根据《湘潭市基本医疗保险特殊病种门诊管理实施细则(暂行)》(潭人社发〔2018〕12号)规定,现将特殊病种门诊申报、评审、复核等有关事项通知如下:
一、申报
(一)申报时间
城镇职工基本医疗保险为每年5月、11月的1-10日,城乡居民基本医疗保险为每年6月、12月的1-10日(节假日除外)。
(二)特殊病种包括以下疾病:
1、恶性肿瘤(放疗、化疗、康复治疗);2、慢性肾功能衰竭(门诊透析治疗);3、肝脏、肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗; 4、高血压病Ⅲ期(有心、脑、肾、眼并发症之一);5、糖尿病(合并感染或有心、肾、眼、神经病变之一);6、冠心病;7、脑血管意外(包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血)后遗症康复治疗;8、血友病;9、精神分裂症;10、肺结核;11、系统性红斑狼疮(有心、肺、肾、脑及血液系统并发症之一);12、慢性再生障碍性贫血;13、肝硬化(失代偿期);14、苯丙酮尿症(PKU限0-14岁);15、帕金森氏病;16、肺心病(出现右心衰者);17、风湿性心脏病(心功能Ⅲ级);18、哮喘或喘息性支气管炎;19、类风湿性关节炎;20、慢性活动性肝炎;21、原发性血小板减少性紫癜;22、多发性硬化症;23、重症肌无力;24、肝豆状核变性;25、多发性骨髓瘤;26、系统性硬化病;27、中枢神经系统脱髓鞘疾病;28、垂体瘤;29、克隆病;30、癫痫;31、慢性心力衰竭;32、阿尔茨海默病(老年痴呆);33、泛发型银屑病;34、慢性丙型肝炎;35、儿童脑瘫康复治疗(1-7岁);36、肺动脉高压;37、地中海贫血;38、慢性阻塞性肺疾病;39、恶性肿瘤晚期恶病质(家庭病床);40、植物人(家庭病床);41、晚期血吸虫病;42、尘肺病;43、普瑞德威利综合症(小胖威利症);44、甲状腺功能亢进;45、甲状腺功能低下;46、肾病综合征
慢性肾功能衰竭(血液透析、腹膜透析治疗),肝脏、肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗,血友病,慢性丙型肝炎等病种不受上述时间限制。
(三)申报资料
近两年门诊及住院病历资料、寸照1张、医保病历本、社会保障卡或身份证(没有办理身份证和社会保障卡的可提供户口本的复印件)。
二、评审
(一)定点医疗机构初审
参保人员到初审医疗机构医保办领取《湘潭市基本医疗保险特殊病种审批表》并填写基本信息,由具有副高及以上职称的医师对申请人进行诊查并依据诊查情况及辅助检查结果对其进行初审。对不符合条件的,即时告知并做好政策解释工作。
初审医疗机构:湘潭市中心医院、湘潭市第一人民医院、湘潭市第二人民医院、湘潭市第三人民医院、湘潭市第五人民医院(限精神分裂症)、湘潭市中医医院、江南医院、湘鹤医院、湘潭市姜畲镇中心卫生院、湘潭市响塘镇中心卫生院。其中,湘潭市姜畲镇中心卫生院、湘潭市响塘镇中心卫生院限城乡居民基本医疗保险。
(二)专家评审
申请当月的中旬,由医保经办机构组织医疗保险特殊病种门诊评审专家根据相关规定对初审资料进行评审,并核淮特殊病种门诊待遇。对不符合条件的,在《湘潭市基本医疗保险特殊病种审批表》上注明理由。
三、信息录入、复核及结果领取
医保经办机构将评审通过的特殊病种人员信息录入系统,复核后生效。申请人员或家属可于申请当月月底到初审医疗机构领取评审结果及相关资料。
四、复审
建立特殊病种门诊动态管理和退出机制。根据疾病的不同特点,特殊病种门诊有效期为1—5年不等。超过有效期,待遇自动终止。如需继续享受,应在有效期最后一个月到任一初审医疗机构进行复审(按原评审程序办理),对于慢性肾衰的血液透析和腹膜透析、脏器移植术后、血友病等病种,由复审医疗机构副高及以上职称的医师填表、医保办盖章后,直接交到医保经办机构进行复审。经复审不符合条件的,不再享受特殊病种门诊待遇;病情发生明显变化的,确定新待遇标淮。

(政策如有更改,按医保局相关文件执行)