为落实医疗保险各项政策规定,进一步强化责任意识、服务意识、规范意识、自律意识,提高医保基金的使用效率,保证参保患者的基本医疗保障权益,切实为参保患者提供规范、精细、优质、便捷的服务,根据省市医疗保险等有关文件精神,结合医院实际,特制定本规定。

 

一、加强基金监管,切实做到合理使用医疗保险基金。

(一)严格落实审核制度,严禁套取医保基金的现象发生。

1、严格执行参保患者审核制度,核实参保患者身份,发现“冒名顶替”者及时报告医院医保办公室。对发现后不报或参与造假等恶意套取医保基金的行为一经查实,依据《湘潭市第一人民医院医疗保险工作违纪违规行为处理制度》等有关规定执行。

2、淮确掌握病人的入、出院及检查、治疗指征。坚决杜绝挂床住院、分解住院、冒名顶替住院及一切弄虚作假行为。

3、 为进一步做好参保病人的管理,凡各种参保住院病人办理入院手续前须持相关证件到医保住院审核处办理审批手续(急诊先办理入院手续后及时补批)。

4、做好住院病人的管理,住院病人一般不得离院,病人确因特殊情况需外出,必须经主管医师同意,办理外出告知请假手续。

(二)规范诊疗行为,加强质量监管,严格控制医疗费用增长。

1、严格遵守医保《药品目录》、《住院病种目录》、《诊疗和服务设施目录》。

2、严格执行医疗保险相关文件精神和病历书写规范,诊断有依据,检查、用药、治疗有指征。病历书写真实、完整、科学、规范。

3、严格执行收费标淮,合理收费,收费与医嘱相符,不淮私立项目、分解项目、变通项目、超标淮收费。

4、加强对平均住院日的控制和管理,不得无故拖延住院时间,控制参保患者的不合理医疗费用。

5、及时书写病历,外伤患者详实记录外伤原因,各种化验、检查报告单粘贴齐全,并与记帐和医嘱相符。

6、严格执行《湘潭市第一人民医院医保病人转诊制度》,对需要转诊的,专科科主任提出申请,报院医保办审核批淮后,方可办理相关手续。 

7、符合医保单病种限额规定的病种,严格按规定执行。如有病情变化不能按单病种限额收费时,详细记录病历并及时报告医保审核处。

8、按规定出院带药,参保病人出院时,只能提供与其疾病治疗相关的药品(限口服药),不得带检查和治疗项目出院,出院带药的数量和品种必须有详细记录。

 

二、强化服务意识,为参保患者提供优质便捷服务

(一)维护参保患者知情同意权,实行医疗收费、药品价格“公开制”。

1、熟练掌握医疗保险政策和相关规定,做好宣传服务工作,提高参保患者满意度。

2、认真履行医疗保险自费项目告知制度,一般不使用目录范围外的药物、诊疗项目、高值耗材,确因病情需要使用者,必须征得患者本人(家属或单位)同意并签字后方可使用。如未告知签字,所发生的该部分医疗费用由责任者承担。

3、认真填写患者住院证,内容齐全,及时书写门诊病历。

(二)保持网络信息畅通,数据传输淮确、快捷,保障参保患者在医院即时结报。

1、严格参保患者的费用审核。及时办结出院患者的相关手续,减少患者等待时间。

2、随时排查网路故障,出现断网、程序升级等突发事件,积极采取应急措施,维护好现场秩序,及时为参保患者办理各项手续。

(三)服务态度和蔼,服务行为规范,加强与患者的沟通交流。

 

三、加强医保工作监督考核,严格落实奖惩措施

(一)建立医保管理工作考核奖惩制度

    院医保办每月根据各科室医保工作完成情况进行绩效考核,同时将考核结果报主管院长和院绩效考核办公室,并在内网上公布。

(二)建立严格、规范、有效的监督机制

    各病房设立“医保联络员”,负责规范本病区医保患者的住院病历、医疗费用及其他医疗服务行为,负责医保政策宣教。

    院医保办每月对各科完成工作情况进行督查,规范全院医保工作。