市本级城镇职工特殊病种门诊政策常见问题解析

1、什么是特殊病种门诊?
特殊病种门诊是指某些病程较长,需要连续治疗或长期服药,符合住院条件而又可在门诊治疗的病种。
2、特殊病种门诊为什么要设立自负段(俗称门槛费)?
基本医疗保险统筹基金的“起付标淮”即通常所说的“自负段”,俗称“门槛费”,它是指职工自负医疗费用达到一定额度时统筹基金才开始支付费用的起点标淮,完全由个人自负。自负段的设置是遵徇参保人员个人和医保基金合理分担医疗费用的医疗保险制度原则。
3、特门自付段为什么由300元/年调整为25元/月?
原来特门医疗费用自负段是300元/年,也就是说当年特门医疗费用过了300元后,特殊病种人员才能使用限额指标。调整为25元/月自负段,主要是为了减轻多次住院和年中新增特门病人的负担。如:某病人高血压3级,特门指标是150元/月,每月报销比例如下:
(1)预先自负25元;
(2)150元以内,在职的按85%比例报销,自负22.5元;退休的按90%比例报销,自负15元。看病就医发生医疗费用175元,那么在职人员个人自负共计47.5元,退休的个人自负40元。
4、为什么特门指标当月有效,不累计,过期失效?
(1)享受特门待遇的病人都是慢性病患者,需要定期就医、规范用药,防止疾病进一步发展。
(2)根据中华人民共和国卫生部令第53号令相关规定“处方一般不得超过7日用量;急诊处方一般不得超过3日用量;对于某些慢性病、老年病或特殊情况,处方用量可适当延长,但医师应当注明理由。”一般情况下,医生开处方不会超过一个月的量。特门病人应每月去医院看病购药,并由医师根据病情规范病人的用药量及用药时间,有效使用特门药品,以保障其治疗效果。
5、特门病人为什么须实行择点就医?
择点就医,契约式服务,有利于加强慢性病管理。定点医疗机构通过为择点病人建立健康档案,掌握病人的病情变化,指导病人健康生活,控制疾病发展。同时,契约式服务还有利于患者对所择点的定点医疗机构的诊疗及服务满意度进行评价,促进医疗机构之间的良性竞争,提高医疗机构诊疗和健康管理水平。
6、如何选择定点医疗机构并签订就医协议?
从2015年2月起,特门就诊人员可以开始在特门定点医疗机构申请择点,每人只选择1—2家特门定点医疗机构就医,并签订特门就医协议,原则上一年一定。建议特门人员择点时,选择就近、医疗技术水平、服务态度及质量较好、药品价格优惠的定点医疗机构。
下一年度需变更择点的,于每年11月—12月在新择点的特门定点医疗机构办理。定点医疗机构负责提供诊疗和健康管理服务,市人社部门每年对定点医疗机构进行患者满意度和医疗服务水平进行考核评估。
7、特门指标按月划入,过期失效,探亲、出差、异地安置的人员的怎么办?
(1)探亲、出差和市内偏远地区的可在择点的特门定点医疗机构、就近的街道政务中心或市医保局特门窗口凭身份证登记备案,在当地定点医疗机构按月就医后凭发票、处方、病历记录到市医保局服务大厅办理报销手续。
(2)异地安置人员须在择点医疗机构按月就医,凭发票、处方、病历记录于12月25日前到市医保局服务大厅办理报销手续。

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