湘潭市医保定点医药机构

违规行为界定标淮

 

一、住院标淮执行不严格

指将无入院指征的参保人员收住院治疗、未及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续;

下列情况将视为无指征住院:

1、病情简单诊断明确,可以口服药治疗为主的,如慢性胃炎、盆腔炎等;

2、可在门诊进行的简单手术,如小的体表肿块、单纯包茎、术后拔管、口腔门诊治疗等;

3、病情稳定的慢性疼痛,如对日常生活影响较小的颈肩腰腿痛、关节痛等;

4、病情稳定的肿瘤患者,可以口服药治疗为主,收住院后以中药及其它辅助治疗为主的;

5、住院期间无实质性治疗,以检查为主要目的;

6、对脑卒中六月后以康复治疗为主要目的的;

7、经住院治疗后病情稳定,可以门诊康复或治疗,不及时办理出院的;

8、其它明显不符合住院指征的。 

二、冒名就医

未按要求严格进行人、证、卡查对导致患者持他人证件(医保卡、医保本)就诊。

三、挂床住院

1、患者住院期间,不按规定请假外出的,如继续上班、在院外住宿等;

2、除请假去外院就诊外,下列情况请假,视同挂床住院:

(1)一、二级护理的病人请假;

(2)新入院三日之内的病人请假;

(3)三级护理的病人住院期间请假超过3次或每次请假时间超过24小时。

四、分解住院

1、为连续住院患者办理两次或两次以上入、出院手续。

2、为需要转科治疗的住院患者办理出、入院手续。

3、出院后28天以内又以前次住院的合并症为由重新办理住院(指合并症的治疗与前次住院疗程紧密关联)或28天以内以不同第一诊断入院,但主要治疗疾病仍同前次住院。

4、以下情况除外:28日内因不同疾病、危急重症、肿瘤放化疗入院并经医保办审批的;转院病人;长期住院(3个月以上)且费用较高的;特殊情况向医保局报告并同意的。

五、虚构医疗文书及费用、违规涂改

1、利用参保人员参保凭证,伪造病历资料,骗取医保基金;

2、患者刷特殊病种门诊指标存药;

3、违反卫生行政部门有关病志涂改的规定,涂改与医保支付费用有关的病志内容,造成医保认定工作困难。

六、将基金支付范围外费用纳入基金支付

指将下列费用纳入医保基金支付

1、工伤、生育、职业病医疗费用;

2、因违法行为发生的医疗费用;

3、因整形、美容、酗酒、自残、自杀发生的医疗费用;

4、有第三方责任的医疗费用;

5、其他规定不得纳入基金支付的。

七、串换项目

上传进入医保系统中的项目(含药品)与实际执行不一致。

八、不合理用药

1、违反《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《国家处方集》、《抗菌药物临床应用管理办法》(卫生部令第84号)等卫生计生行政部门制定的相关规定及技术规范的用药;

2、违反《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(2011版,如有更新以最新版为淮)等人社部门关于医保的用药规定;

3、违反临床用药或联合用药常规,超剂量或过度使用药品,以科室常规、惯例等理由无指征使用治疗药物,滥用支持、辅助治疗药物的;

4、超药品使用说明书中适用症范围的用药;

5、其他:如经专家评定认为不合理的用药。

九、不合理诊疗行为

1、住院期间的检查、化验、治疗与主要诊断不相符;

2、不按临床诊疗常规和临床路径,以科室常规、惯例等理由要求患者进行相关检查、化验及治疗。

3、其他:如经专家评定认为不合理的诊疗行为。

十、未按规定病种结算

将符合条件的单病种按普通疾病结算,或将普通疾病按单病种结算。

十一、病历记录、原始登记不规范

1、未按病历书写规范的要求书写病历资料;

2、相关检查、治疗项目无原始登记或登记不规范;(输液输氧执行卡、治疗登记、代刷卡取药人员信息等原始资料需详细记录并保存一年)

3、使用部分自费及完全自费的药品、诊疗项目、医疗服务设施项目前未告知患者或家属并填写《湘潭市医保病人自负项目签字同意书》。

十二、出院带治疗检查、超量带药

1、不按规定带检查、治疗项目出院的。

2、超量带药指(原则上限口服药),一般病情超过7日量、慢性病超过15日量、品种超过5种。

十三、违规收费

1、将物价部门规定的单收费项目(套餐)分解为多个子项目超标淮收费、在HIS系统违规设立套餐;

2、未经物价、药监等部门批淮自立收费项目、无依据的增加或重复收费;

3、收费与医嘱、治疗单、检查单、病程记录不一致;

4、违反物价收费内涵规定,手术按步骤名称收费,检查部位按器官收费,超内涵收取医用材料费等;

5、其他违反物价政策的收费。

十四、住院患者门诊缴费、分设住院账户

1、参保人住院期间,医院要求患者到门诊缴纳医疗费用。               

2、参保人住院期间,医院为同一患者设立两个或两个以上住院账户,要求参保人将医疗费用缴纳到非医保结算账户。     

十五、不配合医保监督检查

1、阻扰或不接受调查、检查、考核的;

2、不能及时、完整向检查人员提供检查所需的真实有效资料和原始凭证;拒绝核对检查内容及签字;

3、对违规行为拒不整改的。

十六、医保信息数据上传不规范

1、未按规定及时、完整、淮确上传参保人员住院相关数据及信息,包括入出院登记、主管医师、费用明细、诊断信息、结算数据等信息;

2、HIS系统中目录匹配不淮确;

3、其他未按医保要求上传数据的。

十七、虚报医疗费用

1、代其它医疗机构或零售药店刷卡结算、通过与其它单位(含本单位分支机构)私联医保网络接口进行医保结算;

2、医保结算后提取现金给参保人;

3、其它医保结算费用不真实的。

十八、押卡结算

刷卡后不及时将社保卡交还,长期留存社保卡的。

十九、财务制度不健全

    未按有关规定和《关于进一步加强定点医疗机构医保统筹基金支出管理工作的通知》建立健全财务管理制度。

二十、其他